В этой части мы хотим получить информацию о том, как болезнь Вашего ребенка влияет на его/ее приспособленность к жизни. Вы можете дать любые замечания на оборотной стороне этой страницы. Отвечая на вопросы, Вы должны отметить один ответ, который наиболее полно отражает физические возможности ребенка (среднее состояние в течение всего дня) ЗА ПОСЛЕДНЮЮ НЕДЕЛЮ. ИМЕЙТЕ В ВИДУ ТОЛЬКО ТЕ ПРОБЛЕМЫ, КОТОРЫЕ ОБУСЛОВЛЕНЫ БОЛЕЗНЬЮ. Если ребенок из-за возраста не может выполнить какую либо из функций, применяется термин «Нельзя оценить». Например, если Ваш ребенок из-за возраста с трудом выполняет некоторые функции или не может вовсе их выполнить, но это не связано с его болезнью, используйте термин «НЕЛЬЗЯ оценить».
| | Без затруднений | Умеренные затруднения | Серьезные трудности | НЕ может выполнить | Нельзя оценить |
| 1. ОДЕВАНИЕ И ТУАЛЕТ | | | | | |
| Может ли Ваш ребенок: | | | | | |
| - Одеться, включая завязывание шнурков и застегивание пуговиц? | □ | □ | □ | □ | □ |
| - Вымыть шампунем свои волосы? | □ | □ | □ | □ | □ |
| - Снять носки? | □ | □ | □ | □ | □ |
| - Подстричь ногти? | □ | □ | □ | □ | □ |
| 2. ПОДЪЕМ | | | | | |
| Может ли Ваш ребенок: | | | | | |
| - Встать с низкого кресла или пола? | □ | □ | □ | □ | □ |
| - Лечь и встать с постели либо встать в детской кроватке? | □ | □ | □ | □ | □ |
| 3. ЕДА | | | | | |
| Может ли Ваш ребенок: | | | | | |
| - Порезать кусок мяса? | □ | □ | □ | □ | □ |
| - Поднести ко рту чашку или стакан? | □ | □ | □ | □ | □ |
| - Открыть новую коробку с кукурузными хлопьями? | □ | □ | □ | □ | □ |
| 4. ХОДЬБА | | | | | |
| Может ли Ваш ребенок: | | | | | |
| - Ходить вне дома по ровной земле? | □ | □ | □ | □ | □ |
| - Подняться на 5 ступеней? | □ | □ | □ | □ | □ |
| Укажите, какие ПРИСПОСОБЛЕНИЯ использует Ваш ребенок, выполняя указанные функции: |
| - Трость | □ | - При одевании (пуговичный крючок, крючок для молнии, обувной рожок с длинной ручкой и т.д.) | □ |
| - Ходилки | □ | - Толстый карандаш или специальные приспособления | □ |
| - Костыли | □ | - Специальное или возвышенное кресло | □ |
| - Инвалидное кресло | □ | - Другие (Уточните: ) | □ |
| Укажите, при каких ежедневных действиях ребенка ему требуется ИЗ-ЗА БОЛЕЗНИ дополнительная помощь других лиц: |
| - Одевание и Туалет | □ | - Еда | □ |
| - Подъем | □ | - Ходьба | □ |
| | Без затруднений | Умеренные затруднения | Серьезные трудности | НЕ может выполнить | Нельзя оценить |
| 5. ГИГИЕНА | | | | | |
| Может ли Ваш ребенок: | | | | | |
| - Вымыть и вытереть всё тело? | □ | □ | □ | □ | □ |
| - Войти и выйти из ванны? | □ | □ | □ | □ | □ |
| - Сесть и встать с унитаза или горшка? | □ | □ | □ | □ | □ |
| - Чистить зубы? | □ | □ | □ | □ | □ |
| - Причесаться? | □ | □ | □ | □ | □ |
| 6. ДОСТАТЬ ЧТО-ЛИБО | | | | | |
| Может ли Ваш ребенок: | | | | | |
| - Взять на уровне головы и опустить вниз тяжелую вещь (большую игру, книги)? | □ | □ | □ | □ | □ |
| - Нагнуться и поднять с пола одежду или лист бумаги? | □ | □ | □ | □ | □ |
| - Надеть свитер через голову? | □ | □ | □ | □ | □ |
| - Повернув шею, посмотреть назад? | □ | □ | □ | □ | □ |
| 7. СЖАТИЕ | | | | | |
| Может ли Ваш ребенок: | | | | | |
| - Писать ручкой/карандашом? | □ | □ | □ | □ | □ |
| - Открыть дверь автомобиля? | □ | □ | □ | □ | □ |
| - Открыть ранее вскрытую банку? | □ | □ | □ | □ | □ |
| - Открыть и закрыть водопроводный кран? | □ | □ | □ | □ | □ |
| - Отворить дверь, предварительно повернув дверную ручку? | □ | □ | □ | □ | □ |
| 8. ФУНКЦИИ | | | | | |
| Может ли Ваш ребенок: | | | | | |
| - Выполнить поручения вне дома, ходить в магазин? | □ | □ | □ | □ | □ |
| - Войти и выйти из машины, детской машины, школьного автобуса? | □ | □ | □ | □ | □ |
| - Ездить на велосипеде? | □ | □ | □ | □ | □ |
| - Выполнять работу по дому (мыть посуду, выносить мусор, пылесосить, работать во дворе, убирать постель и комнату)? | □ | □ | □ | □ | □ |
| - Бегать и играть? | □ | □ | □ | □ | □ |
| Укажите ПРИСПОСОБЛЕНИЯ, необходимые ребенку при выполнении следующих функций: |
| - Приподнятое сидение унитаза | □ | - Специальная перекладина в ванной комнате | □ |
| - Специальное сидение в ванной | □ | - Предметы с длинной ручкой, чтобы что-либо достать? | □ |
| - Консервный нож (если банка уже вскрыта) | □ | - Предметы с длинной ручкой для мытья в ванной? | □ |
| Укажите повседневные функции, при выполнении которых ребенок ИЗ-ЗА БОЛЕЗНИ нуждается в дополнительной помощи других лиц: |
| - Гигиена | □ | - Сжатие и открывание предметов | □ |
| - Для того, чтобы что-нибудь достать | □ | - Выполнение поручений и работа по дому | □ |
| 9. БОЛЬ: кроме того, мы хотели бы уточнить сопровождается ли болезнь Вашего ребенка болью или нет? Если «ДА», оцените, какую боль испытывал Ваш ребенок ЗА ПОСЛЕДНЮЮ НЕДЕЛЮ? Дайте оценку боли Вашего ребенка, отмечая ее на специальной линии |
| Без боли 0--------------100 Очень сильная боль |
| ФИНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА: Учитывая все негативные стороны болезни, дайте общую оценку состояния здоровья Вашего ребенка, отмечая это на специальной линии: Очень хорошее 0------------------------------------------------ 100 Очень плохое |