1. Купирующая терапия маниакальных состояний (МС)
Тактика и этапы фармакотерапии МС (Приложение Б 2)
Терапия первого выбора
Всем пациентам с установленным диагнозом МС рекомендуется фармакотерапия с целью купирования симптомов и достижения ремиссии [41, 42].
Комментарий: При лечении БАР для всех пациентов с целью максимально быстрого купирования актуальной психопатологической симптоматики и последующего поддержания эутимного периода рекомендовано выполнение трех обязательных этапов: купирующая терапия, долечивающая (поддерживающая) терапия и профилактическая (противорецидивная) терапия [1, 32].
Стратегия терапии МС при БАР строится с учетом последующего профилактического этапа. Рекомендовано поэтапное купирование МС с учетом тяжести (легкая, средняя, тяжелая) и типа маниакального синдрома: веселая (эйфорическая) мания, гневливая (дисфорическая) мания, мания с психотическими чертами (маниакально-бредовое состояние [1, 32].
Выбор терапии при купировании МС определяется не только особенностями действия различных групп препаратов, но и их переносимостью. Существенно повысить эффективность терапии возможно, следуя определенным методическим правилам ее проведения. Адекватная дозировка и динамичное и своевременное изменение терапии позволяют быстро купировать симптоматику и препятствуют затягиванию эпизода. Следует также учитывать, что назначение препарата для поддерживающей нормотимической терапии (соли лития, противоэпилептические препараты, антипсихотические средства второго поколения (АВП) (кроме луразидона, который не разрешен к медицинскому применению для купирования МС) должно проводиться достаточно рано и «накладываться» на начальный этап купирующей терапии, так как профилактическое действие этих препаратов развивается относительно медленно [1,32,43].
Применение АВП в большинстве случаев предпочтительнее антипсихотических средств первого поколения (АПП), в первую очередь за счет их лучшей переносимости (менее выраженные седация, риск развития экстрапирамидной симптоматики (ЭПС), риск гиперпролактинемии, депрессогенное действие, риск инверсии фазы). Кроме того, известно, что у больных аффективными расстройствами ЭПС при применении АПП развиваются в несколько раз чаще, чем у больных шизофренией, что требует дополнительного присоединения антихолинергических препаратов [1, 32].
Цель терапии: достижение ремиссии (для более точного психометрического определения ремиссии можно использовать шкалу Янга (см. Приложение 4), в
соответствии с которой выраженность симптоматики не должна превышать 10-12 баллов).
Задачи терапии:
- максимально быстрое купирование маниакальной симптоматики
- быстрый контроль психомоторного возбуждения и агрессивности
- предотвращение развития или усиления (при смешанных состояниях) депрессивной симптоматики
- подбор препаратов с учетом индивидуальной переносимости для последующего длительного профилактического приема.
План терапии маниакальных состояний строится на основании анализа статуса пациента, данных анамнеза и доминантной полярности течения заболевания.
Для пациентов с веселой (эйфорической) манией на начальном этапе терапии МС или при гипомании рекомендована монотерапия одним из препаратов, обладающих нормотимическим действием: лития карбонат, вальпроевая кислота** или АВП [32, 41, 42, 44-55 и др].
Для пациентов с гневливой манией на начальном этапе терапии МС или при гипомании рекомендована монотерапия одним из препаратов, обладающих нормотимическим действием:
- вальпроевая кислота**,
- карбамазепин**
[20, 37, 41, 42, 56, 57- 60 и др.]
- или АВП [32, 44- 55 и др.]
Комментарий. Выбор препарата купирующей терапии должен проводиться с учетом последующего профилактического этапа терапии и учитывать индивидуальную переносимость пациентом выбранного лекарственного средства при длительном применении. вальпроевая кислота** предпочтительнее лития карбоната (вальпроевая кислота** не требует регулярного мониторинга плазменной концентрации и обладает более благоприятным профилем побочных эффектов) [1,2,20,21,32,37,44,56]. Другие антиконвульсанты (карбамазепин**, #окскарбазепин**, #топирамат**, #габапентин и блокаторы кальциевых каналов могут применяться для альтернативной терапии [1,21,32,37,40,44,56,147,148]. Не рекомендуется назначение галоперидола** на первом этапе купирования МС, за исключением случаев выраженного психомоторного возбуждения и/или выраженной гневливости и агрессивности [1,20,32,37,40,44,56].
Режим дозирования #окскарбазепина1 2: начальная доза составляет 600 мг/сут (8 - 10 мг/кг массы тела в сутки) , разделенных на два приема. Дозу повышают не более, чем на 600 мг/сут с интервалом, примерно, в 1 неделю до достижения желаемого терапевтического эффекта. Диапазон доз 600 - 1200 мг/сут [269].
Режим дозирования #топирамата2: Минимальная эффективная доза составляет 200 мг/сут. Обычно суммарная суточная доза составляет от 200 мг до 400 мг и принимается в 2 приема. Некоторым пациентам может понадобиться увеличение суточной дозы до максимальной - 1600 мг. Рекомендуется начать лечение с низкой дозы с последующим постепенным подбором эффективной дозы. Подбор дозы начинают с 25-50 мг, принимая их на ночь в течение 1 недели. В дальнейшем с интервалами 1-2 недели дозу можно увеличивать на 25-50 мг и принимать ее в 2 приема. При подборе дозы необходимо руководствоваться клиническим эффектом. У некоторых больных эффект может быть достигнут при приеме препарата 1 раз в сутки [147,148,270,284,285].
Режим дозирования #габапентина: эффективная доза составляет от 900 до 3600 мг/сут. Терапию можно начинать по схеме:
День 1 - 300 мг/сут
День 2 - 300 мг 2 раза в сутки
День 3 - 300 мг 3 раза в сутки
или с дозы 300 мг 3 раза в сутки в первый день.
В дальнейшем, в зависимости от ответа пациента и переносимости препарата доза может быть повышена на 300 мг каждые 2-3 дня, максимально до 3600 мг/сут [215, 271]
Пациентам с тяжелой манией и сильным психомоторным возбуждением или при мании с психотическими симптомами рекомендовано терапию сразу начинать с комбинации нормотимическая терапия + антипсихотическое средство (АВП или галоперидол3 4) [1, 32, 37, 40, 41, 44, 56 и др.]
Комментарии. В первые дни предпочтительным является в/м путь введения [1, 32].
Пациентам с тяжелой манией с сильным психомоторным возбуждением или при мании с психотическими симптомами, у которых в течение первых дней не удалось купировать возбуждение, комбинацией нормотимической терапии с антипсихотическим средством (АВП или галоперидол4) рекомендовано присоединить производные бензодиазепина (инъекционные формы #мидазолама4, диазепама4, бромдигидрохлорфенилбензодиазепина4) и/или применить седативные антипсихотические средства (хлорпромазин4, инъекционный «короткий» пролонг зуклопентиксола4) [1,20,21,32,37,44,56,275,276,277,288,289,290,303,304].
Комментарий. Предпочтение следует отдавать производным бензодиазепина с коротким периодом полувыведения (#лоразепам4, #мидазолам4) и учитывать возможность угнетения функции дыхания (особенно у диазепама4), миорелаксирующее действие и эффект кумуляции у препаратов с длительным периодом полувыведения (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин4, диазепам4) [32].
Схема применения #лоразепама4 (для приема внутрь): начальная доза- 2-4 мг/сут разделенная на 1-3 приема, [272,288,289,290,303,304].
Схема применения #мидазолама4: взрослым до 60 лет внутримышечно вводят 0,07 - 0,1 мг/кг, пациентам старше 60 лет/пациентам с тяжелой соматической патологией дозу подбирают индивидуально( обычно она составляет 0,025-0,05 мг/кг). Средняя терапевтическая доза -2,5-5 мг/сут; применение более высоких доз (7,5 - 15 мг/сут) изучено недостаточно [88, 273,276,305].
Целью купирования маниакальной симптоматики [1,2,20, 21, 32, 37, 44, 56 и др].
Пациентам с тяжелой манией с сильным психомоторным возбуждением или при мании с психотическими симптомами, у которых не был достигнут эффект терапии в двух последовательно примененных курсах АВП или АПП, рекомендовано назначать #клозапин или комбинацию двух АВП и противоэпилептического препарата -#топирамат** [44, 270,274,284,285].
Комментарий. Минимальная эффективная доза #топирамата** составляет 200 мг/сут. Обычно суммарная суточная доза составляет от 200 мг до 400 мг и принимается в 2 приема. Некоторым пациентам может понадобиться увеличение суточной дозы до максимальной - 1600 мг. Рекомендуется начать лечение с низкой дозы с последующим постепенным подбором эффективной дозы. Подбор дозы начинают с 25-50 мг, принимая их на ночь в течение 1 недели. В дальнейшем с интервалами 1-2 недели дозу можно увеличивать на 25-50 мг и принимать ее в 2 приема. При подборе дозы необходимо руководствоваться клиническим эффектом. У некоторых больных эффект может быть достигнут при приеме препарата один раз в сутки [270,284,285].
Режим дозирования #клозапина: Применять #клозапин следует только в том случае, если до начала лечения число лейкоцитов и абсолютное число нейтрофилов находятся в пределах нормы. Кроме того, при применении препарата необходимо регулярно определять количество лейкоцитов и абсолютное число нейтрофилов. Дозу препарата устанавливают индивидуально. Для приема внутрь разовая доза составляет 50-200 мг, суточная - 200-400 мг. Лечение обычно начинают с дозы 25-50 мг, затем постепенно увеличивают на 25-50 мг в день до 200-300 мг/сут в течение 7-14 дней. Суточную дозу можно применять однократно перед сном или 2-3 раза в сутки после еды. При отмене лечения следует постепенно снижать дозу в течение 1-2 недель [274,286,287].
Терапевтические стратегии при неэффективности фармакотерапии
Пациентам, у которых лекарственная терапия оказалась неэффективной, рекомендовано применять немедикаментозные методы лечения: электросудорожная терапия (ЭСТ) или специальные противорезистентные мероприятия (плазмаферез, иммуномодуляторы, блокаторы кальциевых каналов и др.) [32].
Комментарии. ЭСТ рекомендуют проводить 3 раза в неделю, пока не купируются симптомы мании. Обычно проводят от трех до шести сеансов ЭСТ. МС считают резистентным, если после 6-10 сеансов ЭСТ симптоматика не купировалась [23, 32, 37, 40 и др.].