А.В. Кравченко, В.Г. Канестри
В настоящее время заболевания, вызываемые вирусами гепатитов С и В (ВГС и ВГВ), широко распространены среди ВИЧ-инфицированных пациентов. До начала применения ВААРТ поздние осложнения хронических заболеваний печени, обусловленных ВГС-инфекцией, отмечали редко, так как больные умирали от последствий тяжелого иммунодефицита, вызванного ВИЧ. Широкое внедрение АРТ значительно снизило заболеваемость и смертность среди ВИЧ-инфицированных пациентов, вследствие чего в настоящее время на первый план выходят осложнения заболеваний печени, обусловленные хронической ВГС- и ВГВ-инфекцией. Одновременное присутствие двух и более инфекций (ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов) способствует большему риску передачи вируса гепатита, осложняет ведение таких больных, приводит к повышению затрат на диспансерное наблюдение и лечение.
Распространенность ВГC-инфекции среди ВИЧ-инфицированных лиц в России составляет 30–90% в зависимости от принадлежности к разным группам риска. Так, среди МСМ она составляет 7–8%, среди больных гемофилией — 60–70%, а среди ПИН, относящихся к группе наибольшего риска, — 80–90%.
Распространенность ВГВ-инфекции [присутствие поверхностного антигена вируса гепатита В (HBSAg)] среди больных ВИЧ-инфекцией на территории Российской Федерации колеблется от 2,5 до 5,3% с преимущественной частотой в таких же группах риска.
ВГВ и ВГС обнаруживают в крови и других биологических жидкостях (сперме, слюне, носоглоточной слизи и т.д.); они передаются четырьмя основными путями:
- половым;
- от матери ребенку во внутриутробный период и в родах (перинатальным путем);
- парентеральным (через кровь);
- контактно-бытовым — при тесном бытовом контакте или через инфицированные предметы общего пользования: при совместном использовании предметов личной гигиены (бритв, зубных щеток, маникюрных ножниц), при контакте с загрязненным кровью бельем и другими предметами.
Половой путь передачи реализуется при гетеро- и гомосексуальных половых контактах. Риск заражения гепатитами в постоянных гетеросексуальных парах при половых контактах составляет 1,5% (при отсутствии других факторов риска) и 4% при сопутствующей ВИЧ-инфекции. ВГВ более контагиозен, кроме того, сопутствующая ВИЧ-инфекция также приводит к значительному увеличению риска инфицирования полового партнера ВГВ.
Риск перинатального инфицирования ВГС при ВИЧ-инфекции у матери возрастает с 5 до 20%, ВГВ (без вакцинации новорожденного) — с 10–30 до 90%.
Пути передачи ВГС, ВГВ и ВИЧ идентичны, поэтому в России часто выявляют пациентов со смешанными инфекциями.
К факторам риска заражения гепатитами B и С относят:
- переливание крови и/или ее продуктов;
- введение инъекционных наркотических веществ, татуировки, пирсинг и другие инвазивные процедуры на коже и слизистых оболочках;
- незащищенные проникающие половые контакты, особенно анальный и вагинальный;
- трансплантация органов;
- работа в медицинских учреждениях;
- гемодиализ;
- рождение ребенка инфицированной матерью.
В России наибольшая заболеваемость ВИЧ-инфекцией приходится на пациентов молодого возраста (20–40 лет), которые, как правило, заражаются ВГВ и ВГС при сексуальных контактах и внутривенном введении ПАВ.
Возбудитель гепатита С — РНК-содержащий вирус с высокой генетической вариабельностью. В настоящее время выделяют шесть генотипов ВГС, различия в нуклеотидной последовательности геномов которых составляют до 30%. Определение генотипов (субтипов) имеет важное клиническое значение для прогноза эффективности лечения.
ВГС обладает сравнительно невысокой устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды. Полная инактивация вируса наступает через 30 мин при температуре 60 °С и через 2 мин при температуре 100 °С. Вирус чувствителен к ультрафиолетовому облучению и воздействию растворителей липидов.
Возбудитель гепатита В — ДНК-содержащий вирус. Известно семь основных генотипов ВГВ (A–G), в России чаще встречается вирус генотипа D. При инфицировании вирусом этого генотипа реже наблюдают стойкую биохимическую и вирусологическую ремиссию заболевания, чем при заражении ВГВ генотипа А. Кроме того, генотип влияет на эффективность противовирусной терапии препаратами интерферона. Одни из основных свойств вируса, обеспечивающих его широкое распространение, — высокая инфекциозность и устойчивость к различным воздействиям внешней среды. Полная инактивация вируса наступает при нагревании до 100 °С в течение 20 мин, при обработке сухим жаром (+160 °С) вирус разрушается в течение 1 ч.
Хронический гепатит D (ХГD — хронический гепатит В с дельта агентом) является тяжелой, быстро прогрессирующей формой хронического вирусного гепатита, при которой у 70% пациентов в течение 5–10 лет формируется цирроз печени. Вирус гепатита D (ВГD) — дефектный РНК-содержащий вирус, для репликации которого необходим ВГВ.
Источники инфекции при гепатитах В, C и D — инфицированные лица, в том числе находящиеся в инкубационном периоде. Вероятность развития заболевания в значительной степени зависит от инфицирующей дозы. Основное эпидемиологическое значение имеют больные с бессимптомным течением острой или хронической формы инфекции, а также больные с высоким уровнем репликации вируса, не получающие адекватного лечения.