Патогенез болезни минимальных изменений до конца неясен. Однако есть достаточно веские основания для признания роли в развитии болезни T-клеточной иммунной дисрегуляции и циркулирующих факторов проницаемости, которые могут нарушать функцию гломерулярного фильтрационного барьера и вести к протеинурии.
У пациентов с болезнью минимальных изменений с рецидивом нефротического синдрома обнаруживают более высокий по сравнению с больными в ремиссии уровень ядерного фактора транскрипции (NF к В) в T-лимфоцитах и активацию продукции T-хелперами 2 (линия T-лимфоцитов-хелперов, регулирующих гуморальный иммунитет) цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, ИЛ-18), предположительно участвующих в образовании циркулирующих гломерулярных факторов проницаемости. Гипотеза о патогенетическом значении циркулирующих факторов проницаемости при БМИ основана на экспериментальных данных (появление альбуминурии у крыс после введения им супернатанта культуры T-лимфоцитов больных БМИ или фактора, продуцируемого человеческой T-клеточной гибридомой от больных БМИ), а также на возможности ассоциации БМИ с лимфопролиферативными заболеваниями (лимфогранулематоз, T-клеточная неходжкинская лимфома, тимома), с ремиссией НС после удаления опухоли.
Среди возможных кандидатов в факторы проницаемости лучше охарактеризованы гемопексин (гемсодержащий острофазовый реактант, способный редуцировать плотность анионного заряда ГБМ), сосудистый эндотелиальный фактор роста (рецепторы к нему локализованы на эндотелиальных и мезангиальных клетках клубочка), гепараназа (фермент, деградирующий анионные гепаран-сульфаты ГБМ). Однако точная природа факторов, повышающих проницаемость гломерулярного фильтра для белков при БМИ, и локализация мишеней их действия в структуре фильтрационного барьера требуют дальнейшего изучения. В накоплении факторов проницаемости играет роль также потеря с мочой их ингибиторов, в том числе липопротеидов высокой плотности (E2, E4, I, L, фрагмент A-IV). В последние годы большое внимание при БМИ уделяют первичным нарушениям на уровне гломерулярного фильтрационного барьера, в частности, внутреннему дефекту подоцитов, в том числе наследственно обусловленному. На основании изучения сиблингов с семейной формой БМИ полагают, что ген, кодирующий факторы патогенеза БМИ, может располагаться на хромосоме 2р12р13.2.