ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
В настоящее время смерть реципиентов на операционном столе при пересадке лёгкого является исключительным явлением. Начальное лечение почти всех пациентов проводят в отделении интенсивной терапии (ОИТ). К основным проблемам на ранних стадиях после операции относятся ранний реперфузионный отёк лёгких (синоним: первичная дисфункция аллографта), который дифференцируют со сверхострым отторжением, обструкция анастомоза лёгочной вены с левым предсердием (рис. 71-5). Состояние пациентов с этими проблемами продолжает ухудшаться в течение 24-48 ч после операции.
Рис. 71-5. Хронология лёгочных осложнений после трансплантации лёгких.
Состояние пациентов в большинстве случае позволяет проводить раннюю экстубацию в ОИТ уже в первые сутки после операции, однако при развитии ранних осложнений требуется проведение искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) в течение нескольких дней. Хотя на ранних стадиях функция аллотрансплантата может не вызывать проблем, прекращению ИВЛ могут препятствовать дисфункция диафрагмы (даже паралич), боль и потребность в сильных седативных средствах, и к этому часто присоединяется развитие сепсиса, связанного с аллотрансплантатом. Главными целями в это время являются:
• тщательное наблюдение за балансом жидкости в организме;
• поддержание низкого давления наполнения для ограничения отёка лёгких вследствие повышенной проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, часто с применением умеренной инотропной поддержки;
• обеспечение максимального снятия боли, которое часто дополняется установкой эпидурального катетера в грудной области;
• тщательное наблюдение за функцией почек.
Индукционная иммуносупрессия (табл. 71-4) обычно включает антилимфоцитарный глобулин (ATGAM, ATG, OKT3) или антагонисты рецепторов интерлейкина-2 (базиликсимаб, даклизумаб) и высокие дозы кортикостероидов (метилпреднизолон) парентерально. После этого обычно применяют режим, включающий антагонист кальциневрина (циклоспорин или такролимус) и цитостатики (азатиоприн, или микофенолата мофетил, или микофеноловая кислота) и кортикостероид (преднизолон или метилпреднизолон) в снижающейся дозе.