КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

Пациент, 18 лет, студент. Заболевание началось остро: появились озноб, ломота в мышцах, костях, головная боль и боль в глазных яблоках, температура тела повысилась до 38,5 °С. На следующий день у больной сохранялось плохое самочувствие: повышенная температура тела (38,5–39 °С), снизился аппетит вплоть до полного его отсутствия, были тошнота, однократная рвота. В последующие 3 дня продолжал лихорадить до 39 °С, на фоне отсутствия аппетита и повторной рвоты появилась выраженная слабость. На 6-й день болезни заметил потемнение мочи и желтушность склер, температура тела снизилась до 37,6 °С, сохранялись слабость и плохой аппетит, тошнота и рвота прекратились. Вечером того же дня появилась желтушность кожи. Бригадой скорой помощи больной госпитализирован в инфекционную больницу.При осмотре на 7-й день болезни утром температура тела нормальная, отмечает существенное улучшение самочувствия: слабость умеренная, появился аппетит, тошноты и рвоты нет. Кожа и склеры желтые. В легких хрипов нет, частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, пульс 68 в минуту. Печень увеличена, выступает на 2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул оформленный, кал светлый. Дизурии нет. При обследовании: билирубин — 186 мкмоль/л, прямой — 113 мкмоль/л, непрямой — 73 мкмоль/л, АЛТ — 1850 МЕ/л, АСТ — 1500 МЕ/л, австралийский антиген — не выявлен, присутствуют антитела к вирусу гепатита C.При обследовании: билирубин — 186 мкмоль/л, прямой — 113 мкмоль/л, непрямой — 73 мкмоль/л, АЛТ — 1850 МЕ/л, АСТ — 1500 МЕ/л, австралийский антиген — не выявлен, присутствуют антитела к вирусу гепатита C.

Задача 2

Пациентка, 29 лет, поступила в отделение вирусных гепатитов с жалобами на желтушность кожи и склер, выраженную слабость, утомляемость, снижение аппетита, дискомфорт в правом подреберье. Заболела постепенно около недели назад, появилось недомогание, исчез аппетит. В последующие дни отмечала нарастание слабости, дискомфорт в животе после приема пищи, подташнивание, была однократная рвота, 2 дня назад потемнела моча. Температура тела была нормальной. Накануне госпитализации заметила желтушность склер.
Эпидемиологический анамнез: 1,5 мес назад — срочные роды, осложнившиеся маточным кровотечением, по поводу чего было проведено переливание свежезамороженной плазмы. Употребление алкоголя и наркотиков отрицает. В течение 1,5 мес принимала «какие-то» таблетки, назначенные акушером-гинекологом.
Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное, сон не нарушен, активна. Температура тела 36,8 °С. Умеренно выраженная желтушность кожи и склер. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст., пульс 66 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Пальпируется увеличенная печень. Кал ахоличен, оформлен. Моча темно-коричневого цвета.
Биохимический анализ крови: общий билирубин — 134 мкмоль/л, АЛТ — 2320 МЕ/л, АСТ — 1600 МЕ/л (норма до 40 МЕ/л), протромбиновый индекс 74%. В крови: австралийский антиген и антитела к вирусу гепатита C не выявлены.

Задача 3

Студентка, 24 года, доставлена скорой помощью в инфекционный стационар с жалобами на желтуху, выраженную слабость, плохой аппетит, тошноту, небольшое головокружение. Известно, что заболела около 2 нед назад, когда почувствовала слабость, немотивированную усталость, снизился аппетит. Продолжала посещать учебные занятия. Через несколько дней от начала заболевания присоединились суставные боли, преимущественно в пальцах обеих рук, больше выраженные по утрам, на коже туловища и конечностей появилась сыпь, напоминающая ожог крапивой, кожного зуда не было. В последующие дни состояние продолжало ухудшаться, усилилась слабость, пропал аппетит, появилась рвота после приема пищи, необильная, 1–2 раза в день, приносящая временное облегчение. Боли в суставах усилились, с трудом могла застегнуть пуговицы. Температура тела не повышалась, болей в животе не было, стул ежедневный, кал оформлен, обычной окраски. Осмотрена врачом поликлиники, направлена на консультацию к ревматологу. Спустя 10 дней от начала заболевания отметила потемнение мочи, еще через 2 дня появилась желтушность склер. При диспансеризации 3 года назад в крови были выявлены антитела к вирусу гепатита C, дополнительного обследования по этому поводу не проходила. Врач поликлиники высказал предположение об обострении хронического гепатита С. Парентеральные манипуляции, употребление наркотических средств в течение истекших 6 мес отрицает, переливания крови и ее компонентов не получала, донором не была. Имеет одного партнера, с которым половые отношения начались 4 мес назад, половые контакты — незащищенные.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожа и склеры желтушные, сыпи на теле нет. Суставы внешне не изменены. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, пальпируется край селезенки. При биохимическом исследовании крови: общий билирубин 287 мкмоль/л, прямой — 167 мкмоль/л, непрямой — 120 мкмоль/л, АЛТ — 3542 МЕ/л, АСТ — 2876 МЕ/л.

Задача 4

У больной, 32 лет, во время обследования в женской консультации при постановке на учет по поводу 8-недельной беременности, впервые выявлены антигены к вирусу гепатита C. При исследовании сыворотки крови была обнаружена РНК ВГC, генотип 3а.

Задача 5

Пациент, 19 лет, госпитализирован с жалобами на сильную слабость, тошноту, рвоту после приема пищи, икоту, головокружение, носовое кровотечение, повышенную температуру тела, боль в коленных и лучезапястных суставах, желтушность кожи и склер, темный цвет мочи. Заболел 5 дней назад, когда отметил появление слабости, быстрой утомляемости, повышение температуры тела до 38,5 °С. В последующие дни сохранялась лихорадка, возникли тошнота и рвота, потемнела моча, появилась боль в суставах. Накануне госпитализации заметил желтушность склер, было носовое кровотечение, плохо спал ночью.
Эпидемиологический анамнез: в прошлом перенес острый вирусный гепатит В, носитель австралийского антигена. Два года назад в крови были обнаружены антитела к вирусу гепатита C. Потребляет инъекционные наркотики в течение 5 лет.
При осмотре: состояние тяжелое, сознание ясное, ориентирован в месте и времени верно, но вялый, адинамичный. На вопросы отвечает правильно, но односложно, после небольшой паузы. «Хлопающего» тремора, «печеночного» запаха нет. Во время осмотра — повторная рвота. Температура тела 38,2 °С. Кожа и склеры ярко желтушны. Петехиальная сыпь на коже туловища. Кожа сухая, элементы вульгарной сыпи в области груди и спины, на локтевых сгибах — «дорожка» (следы внутривенных инъекций героина, употребляемого в течение 5 лет). В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление — 100/60 мм рт.ст. Пульс — 102 в минуту. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в области правого подреберья. Край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см, край плотный, чувствительный при пальпации. Селезенка пальпируется. Моча темная.
При исследовании показателей крови выявлено повышение уровня билирубина (свободная фракция — 365 мкмоль/л, связанная — 84 мкмоль/л) и уровня ферментов: АСТ — 3250 МЕ/л, АЛТ — 2170 МЕ/л (норма до 40 МЕ/л), протромбиновый индекс — 48%. В крови обнаружены австралийский антиген и антитела к вирусу гепатита С.

Задача 6

Пациент 32 лет в течение 2 нед находится на стационарном лечении по поводу желтушной формы острого гепатита С. На фоне проводимой дезинтоксикационной терапии в течении болезни отмечена положительная динамика: уменьшилась слабость, появился аппетит, желтушность кожи и склер стала меньше, кал окрасился в коричневый цвет.

Задача 7

К врачу поликлиники обратился 40-летний пациент, у которого при проведении обследования перед стоматологической операцией (имплантация зуба) впервые в жизни в крови были обнаружены антитела к вирусу гепатита С.

Задача 8

Пациент,62 лет,обратился к врачу в связи с обнаружением в ходе лабораторного исследования в сыворотке крови антител к вирусу гепатита С и повышением уровня АЛТ до двух норм. В детстве перенесгемо трансфузию по поводу заболевания почек,был снят с диспансерного учета у нефролога в 15 - летнем возрасте.
При дополнительном обследовании выявлен генотип 1 ввируса гепатита С,при эластометрии - цирроз(8,6 кРа,что соответствует стадии F2 по шкале METAVIR. Уровень виремии -6,2×106МЕ/мл. В клиническом анализе крови - тромбоцитопения 1-й степени. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости: гепатоспленомегалия, портальная и селезеночная вены не расширены, свободной жидкости в брюшной полости нет.
Выполнена эзофагогастродуоденоскопия: варикозных вен пищевода нет. Индекс массы тела -36 (ожирение2-й степени).В течение последних 10 лет наблюдается у эндокринолога по поводу сахарного диабета 2-го типа,диабетической нефропатии, 3 года назад диагностирована хроническая болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации - 28 мл/мин).Других сопутствующих заболеваний нет. Диагноз -"Хронический гепатит Срепликативная фаза - РНК вируса гепатита C+, генотип 1b, фиброз (F2 по шкале METAVIR). Тромбоцитопения 1-й степени. Ожирение 2-й степени. Сахарный диабет 2-го типа, диабетическая нефропатия. Хроническая болезнь почек 4-й стадии".

Задача 9

У пациентки, 53 лет, при обследовании перед плановой госпитализацией по поводу оперативного лечения грыжи белой линии живота обнаружены антитела к вирусу гепатита С. Обследована амбулаторно, в сыворотке крови выявлена РНК ВГC, генотип 3а, уровень виремии — 2,7×10⁸ МЕ/мл.
При осмотре: масса тела — 65 кг. Состояние удовлетворительное. Желтухи нет, кожный покров чистый. Живот в объеме не увеличен, периферических отеков нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление — 130/80 мм рт.ст. Пульс — 72 в минуту. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в области правого подреберья. Печень пальпируется у края реберной дуги, эластической консистенции. Селезенка не пальпируется. Симптомов печеночной энцефалопатии нет.
Клинический анализ крови: гемоглобин — 89 г/л, эритроциты — 3,0×10¹²/л, лейкоциты — 7,2×10⁹/л, палочкоядерные — 2%, сегментоядерные — 58%, лимфоциты — 30%, моноциты — 9%, эозинофилы — 1%, тромбоциты — 139×10⁹/л, скорость оседания эритроцитов — 20 мм/ч.
Биохимия крови: общий белок — 60 г/л (норма 65–85 г/л); альбумин — 31 г/л (норма 35–50 г/л); γ-глобулины — 26%, креатинин — 75,2 мкмоль/л (норма 55–115 мкмоль/л); холестерин — 6,4 ммоль/л (норма 3,5–5,2 ммоль/л); общий билирубин — 14,5 мкмоль/л (норма до 20,5 мкмоль/л); АЛТ — 82 МЕ/л (норма 0–40 МЕ/л); АСТ — 63 МЕ/л (норма 0–40 МЕ/л); щелочная фосфатаза — 243 МЕ/л (норма 64–306 МЕ/л); γ-глютамилтранспептидаза — 47 МЕ/л (норма 5–50 МЕ/л); глюкоза — 5,5 ммоль/л (норма 3,5–5,5 ммоль/л); протромбиновый индекс — 90% (норма 80–100%). Поверхностный антиген вируса гепатита В — отрицательный.
Анализ мочи общий: относительная плотность — 1010, белок — отрицательный; в осадке: эпителий 0–1 в поле зрения, лейкоциты 1–2 в поле зрения, эритроцитов нет.
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости — умеренная гепатоспленомегалия, портальная и селезеночная вены не расширены, свободной жидкости в брюшной полости нет. Выполнена эзофагогастродуоденоскопия — варикозных вен пищевода нет. Выполнена эластометрия — 17,2 кРа, что соответствует стадии F4 по шкале METAVIR.
Установлен диагноз «хронический гепатит С с исходом в цирроз печени (класс А по Чайлд–Пью), репликативная стадия (РНК ВГC+), генотип 3а, анемия средней степени тяжести».

Задача 10

Пациент, 54 года, болен 6 лет, при осмотре жалуется на слабость, повышенную утомляемость, периодически — кожный зуд, изменение цвета мочи, желтушность склер и кожных покровов, а также увеличение живота в объеме, чувство быстрого насыщения и ощущение распирания в животе. Два года назад выставлен диагноз «хронический гепатит С с исходом в цирроз печени (класс А по Чайльд–Пью), спленомегалия, гепатомегалия, портальная гипертензия». Сопутствующие заболевания: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Периодически находился на плановой госпитализации в связи с отеками нижних конечностей.
При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки желтушного оттенка. Склеры слабо желтушные. Дыхание в легких везикулярное, ослабленное в нижних отделах грудной клетки слева. Частота дыхания 20 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, пульс 78 в минуту. Артериальное давление 110/65 мм рт.ст. Живот умеренно увеличен за счет асцита, не напряжен, отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах. Пальпаторно мягкий, незначительно болезненный в правом подреберье. Печень по Курлову 21×15×13 см, край на 2 см ниже правой реберной дуги. Селезенка на 2 см выступает из-под левой реберной дуги, увеличена. Стула не было. Моча темная, диурез снижен.
Общий анализ крови: гемоглобин — 110 г/л, эритроциты — 2,9×10¹²/л, лейкоциты — 2,6×10³/л, тромбоциты — 55×10³/л.
Биохимия крови: общий белок — 48 г/л (норма 65–85 г/л); альбумин — 28 г/л (норма 35–50 г/л); γ-глобулины — 26%, креатинин — 70,2 мкмоль/л (норма 55–115 мкмоль/л); холестерин — 5,4 ммоль/л (норма 3,5–5,2 ммоль/л); общий билирубин — 69 мкмоль/л (норма до 20,5 мкмоль/л); АЛТ — 47 МЕ/л (норма 0–40 МЕ/л); АСТ — 63 МЕ/л (норма 0–40 МЕ/л); щелочная фосфатаза — 315 МЕ/л (норма 64–306 МЕ/л); γ-глютамилтранспептидаза — 49 МЕ/л (норма 5–50 МЕ/л); глюкоза — 5,5 ммоль/л (норма 3,5–5,5 ммоль/л); протромбиновый индекс — 54% (норма 80–100%). Поверхностный антиген вируса гепатита В–, анти-ВГC+, РНК ВГC+, генотип 3а.
Фиброгастродуоденоскопия: варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода 2-й степени, на момент осмотра признаки кровотечения не обнаружены. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: цирроз печени, гепатоспленомегалия, асцит, признаки хронического калькулезного холецистита.

Задача 11

Мужчина, 42 года, наблюдался в течение 8 лет по поводу вирусного гепатита смешанной этиологии (хронический гепатит С, репликативная стадия, РНК ВГC+, генотип 1в, протекающий на фоне носительства поверхностного антигена вируса гепатита В при отсутствии определяемых значений уровня дезоксирибонуклеиновой кислоты вируса гепатита В в крови). Антитела к ВИЧ не обнаружены, биохимические и общеклинические показатели крови — в норме. Методом эластографии выявлен умеренный фиброз печени (КПа 8,6, стадия F2 по шкале METAVIR).
По поводу хронического гепатита С 6 мес назад получал противовирусную терапию с использованием даклатасвира (60 мг 1 раз в сутки) и софосбувира (400 мг 1 раз в сутки) в течение 12 нед. Комплаентность во время приема препарата была полной. В конце курса терапии зарегистрирована авиремия (РНК ВГC не обнаружена, чувствительность метода полимеразной цепной реакции — 10 копий/мл).
При контрольном исследовании через 8 нед после окончания курса терапии в крови вновь определяется РНК ВГC, биохимические показатели — без отклонений от нормы. Через 24 нед после окончания ПВТ была выполнена повторная эластография, выявлена 3 стадия фиброза печени (КПа — 9,4).