Глава 1. Болезни женских половых органов и молочных желез
Болезни женских половых органов включают заболевания шейки и тела матки, яичников, влагалища и патологию беременности. Кроме того, в этом же разделе разбираются и болезни молочных желез.
Болезни шейки матки подразделяются на неопухолевые поражения шейки матки (эктропион, эктопия шейки матки, эрозия, цервицит, кондиломы, кисты слизистых желез); предраковые состояния (плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия, железистая интраэпителиальная неоплазия); злокачественные опухоли шейки матки (карциномы, саркомы). Вирус папилломы человека имеет этиологическое значение в развитии патологии шейки матки, включая предопухолевую и опухолевую патологию. Особое значение имеют онкогенные штаммы вируса папилломы человека, такие типы как 16, 18, 31, 33, 54. При интеграции вирусной дезоксирибонуклеиновой кислоты происходит прерывание работы Е1/E2 рамки считывания, что приводит к потере Е2 вирусного репрессора и усилении экспрессии онкопротеинов Е6 и Е7.
Цервикальная эктопия (псевдоэрозия) обнаруживается, как правило, у молодых женщин и характеризуется смещением зоны трансформации во влагалищную часть шейки матки, где появляется однослойный цервикальный эпителий.
Понятие "цервикальная интраэпителиальная неоплазия низкой и высокой степени" объединяет процессы, которые ранее назывались как дисплазия I-III степени и рак in situ, развивающиеся в эпителии шейки матки. Особенно часто эти изменения наблюдаются в зоне трансформации. Ключевым признаком цервикальной интраэпителиальной неоплазии считается клеточная атипия. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия низкой степени соответствует слабой и умеренной дисплазии, цервикальная интраэпителиальная неоплазия высокой степени включает в себя тяжелую дисплазию и рак in situ.
Рак шейки матки практически никогда не развивается в неизмененной шейке, его развитию предшествует цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Выделяют экзофитный (в виде сосочковых разрастаний), изъязвленный, эндофитный (инфильтрирующий и деформирующий шейку матки; приводит к формированию так называемой бочкообразной шейки матки), микроинвазивный (рак с инвазией в сохранные ткани на глубину менее 3 мм), рак шейки матки.
Болезни тела матки подразделяются на патологию эндометрия (полипы эндометрия, гиперплазия и рак эндометрия) и миометрия. Полипы эндометрия (фиброзно-железистые, гиперпластические и функциональные) представлены фиброзной стромой с неравномерно расположенными в ней железами, выраженными в разной степени. При гиперплазии желез с атипией эпителия говорят об атипических гиперпластических полипах.
Гиперплазия эндометрия развивается при гормональном дисбалансе в условиях абсолютного или относительного преобладания эстрогенов. Причинами гиперплазии эндометрия могут быть ановуляторные менструальные циклы, когда влияние эстрогенов не уравновешивается действием прогестерона, заместительная гормональная терапия, эстрогенпродуцирующие опухоли яичника (например, гранулезоклеточные опухоли), синдром поликистозных яичников. Выделяют гиперплазию эндометрия низкой степени (без атипии) и высокой степени (атипическую).
Рак тела матки. Повышенная предрасположенность к раку тела матки описана у женщин с семейным раком молочной железы. Рак тела матки входит в синдром Линча II типа - наследственное заболевание, также включающее в себя рак толстой кишки без полипоза и рак яичников. Опухоль обычно растет экзофитно, образуя полипообразные выросты в полость матки, реже - диффузно поражает весь эндометрий и прорастает толщу миометрия. Наиболее частая гистологическая форма рака эндометрия - эндометриоидная аденокарцинома, которая может быть высоко-, умеренно и низкодифференцированной. К редким формам аденокарциномы относятся сосочковый серозный рак и светлоклеточный рак тела матки. Реже встречаются аденоакантома, аденосквамозный рак. Первые метастазы в регионарных лимфатических узлах. Примерно у 40% пациенток c IV стадией рака имеются метастазы в легкие.
Лейомиома матки - доброкачественная опухоль из гладкомышечных клеток миометрия (лейомиома). Клетки миомы, как и клетки нормального миометрия, чувствительны к эстрогенам, поэтому неудивительно, что эта опухоль обычно растет у женщин детородного возраста. Миома матки почти не встречается до полового созревания, а после менопаузы гладкомышечные клетки погибают, опухоль сморщивается и склерозируется. В зависимости от отношения к слоям матки выделяют субмукозные, субсерозные и интрамуральные лейомиомы. Гистологические разновидности лейомиом: простая, клеточная, эпителиоидная, причудливая, митотически активная, липолейомиома.
Эндометриоз - патологический процесс, характеризующийся образованием эктопических очагов ткани эндометрия. Выделяют два основных варианта эндометриоза: внутренний (аденомиоз) и наружный. Аденомиоз характеризуется наличием ткани эндометрия в толще миометрия. Наружный эндометриоз характеризуется наличием фрагментов эндометрия в каких-либо тканях за пределами матки. Место наиболее частой локализации эндометриоидных очагов - яичники.
Внематочная (эктопическая) беременность развивается при имплантации плодного яйца вне полости матки (маточные трубы, шейка матки, брюшина). Основное число случаев внематочной беременности приходится на трубную беременность, которая самопроизвольно прерывается до 5-6-недельного срока путем трубного аборта или разрыва маточной трубы. Морфологическим диагностическим признаком трубной беременности будет обнаружение децидуальной реакции в стенке маточной трубы и ворсин хориона и/или клеток вневорсинчатого трофобласта в просвете или в ее стенке.
Болезни молочных желез. Воспалительные заболевания молочной железы: острый и хронический мастит, эктазия протоков молочной железы. Вследствие травм или при воспалении в ткани молочной железы может развиться жировой некроз.
Доброкачественные опухоли молочной железы: фиброаденома (интра- и периканаликулярная), филлоидная опухоль, внутрипротоковая папиллома.
Фиброзно-кистозные заболевания (кистозная мастопатия, кистозная болезнь молочной железы): простое фиброзно-кистозное изменение, фиброзно-кистозное изменение с эпителиальной гиперплазией, склерозирующий аденоз, радиальный рубец.
Рак молочной железы может быть наследственным с мутациями в генах brca1 и brca2, а также семейные формы рака, не связанные с данными генами. Выделяют следующие гистологические формы рака молочной железы (РМЖ): неспецифический рак (неинфильтрирующий рак - внутрипротоковый и инфильтрирующий протоковый рак), а также специфический рак (дольковый рак неинвазивный и инвазивный, болезнь Педжета, медуллярный рак, коллоидный рак, тубулярная аденокарцинома и др.).
Для подбора таргетной терапии определяют иммунофенотип РМЖ путем иммуногистохимического определения эстрогеновых рецепторов, прогестероновых рецепторов и рецептора к эпидермоидному фактору роста (HER2/NEU). При низком содержании HER2/NEU используется метод флюоресцентной in situ гибридизации (FISH). Выделяют следующие иммунофенотипы РМЖ:
- Люминальный тип А (30-45 % РМЖ, эстроген-зависимые малоагрессивные опухоли, избытка экспрессии гормональных рецепторов, белка HER2 нет, наилучший прогноз).
- Тип В (14-18 % РМЖ, эстроген-зависимые агрессивные опухоли, выражена амплификация онкогена HER2, значительно худший прогноз).
- HER2-позитивный подтип (8-15 %, эстроген-независимые агрессивные опухоли, выражена амплификация онкогена HER2, повышенная вероятность негативного исхода заболевания).
- Тройной негативный (27-39 % РМЖ, эстроген-независимые агрессивные опухоли, избытка экспрессии рецепторов белка HER2 нет, наихудшие показатели выживаемости).
Метастазирование - лимфогенные метастазы в регионарные лимфатические узлы и гематогенные метастазы в отдаленные органы - в легких, печени, костях и в надпочечниках. Метастазы в головной мозг смертельны.