Отношение современных врачей к лечению переломов лодыжек в последние годы значительно изменилось. Требования к качеству репозиции повысились настолько, что допустимых смещений практически не осталось. В результате остеосинтез по поводу переломов лодыжек стал одной из самых часто выполняемых операций в травматологических стационарах. И хотя данная операция сегодня считается рутинной, некоторые вопросы хирургического лечения переломов лодыжек недостаточно освещены и изучены. В частности, реально существующая проблема ятрогенного повреждения поверхностного малоберцового нерва при доступе к наружной лодыжке и малоберцовой кости, которой посвящены лишь единичные публикации (Heim U., Pfeifer K.M., 1988; Miller S.D., Herbst S.A., 2005; Redfern D.J. et al., 2003).
Цель исследования: изучить особенности хирургической анатомии поверхностного малоберцового нерва и определить возможный риск его ятрогенного повреждения при лечении переломов лодыжек.
Материалы и методы исследования
Проведено исследование топографии поверхностного малоберцового нерва на 6 анатомических объектах (12 конечностей) мужского пола, умерших в возрасте 35-60 лет. Доступ к наружной лодыжке и малоберцовой кости выполняли по линии, соединяющей головку малоберцовой кости и верхушку наружной лодыжки. После рассечения кожи подкожная клетчатка раздвигалась и рассекалась с помощью сосудистых ножниц. Затем послойно рассекались фасция и надкостница. Находили поверхностный малоберцовый нерв, определяли его положение по отношению к малоберцовой кости.
Проанализировано хирургическое лечение 100 пациентов с переломами лодыжек. Среди пациентов было 45 (45%) женщин и 55 (55%) мужчин. Средний возраст больных составил 38,5+12 лет (от 16 до 64 лет). Левая нога травмировалась в 49 (49%) случаях, правая - в 51 (51%). У всех пациентов переломы были со смещением, с подвывихом (вывихом) стопы. При анализе повреждений использовали классификацию Denis-Weber (Miller S.D., Herbst S.A., 2005). У большинства пациентов наблюдался чреcсиндезмозный перелом (тип В) - 72 (72%). У 26 (26%) больных перелом был надсиндезмозный (тип С), 2 (2%) имели подсиндезмозный перелом (тип А). При поступлении под местной или общей анестезией выполнялась закрытая репозиция и накладывалась гипсовая повязка. Показаниями для операции являлись неустраненное смещение перелома внутренней, наружной лодыжек, заднего края большеберцовой кости, подвывих стопы. Операция выполнялась через 4-28 дней (в среднем 8,4+3,4 дней) после травмы. Анестезия спинальная или общая. Доступ к перелому наружной лодыжки и малоберцовой кости выполняли по линии, соединяющей головку малоберцовой кости и верхушку наружной лодыжки.
Длина разреза зависела от характера перелома и его протяженности. После рассечения кожи подкожная клетчатка осторожно раздвигалась и рассекалась с помощью сосудистых ножниц. Если встречался поверхностный малоберцовый нерв, последний мобилизовался и брался на резиновую держалку. Затем послойно рассекались фасция и надкостница. При доступе выше голеностопного сустава, если нерв не встречался под кожей, проводился его поиск после рассечения фасции. Если нерв обнаруживался под фасцией, он также брался на держалку. Раздвигались мышцы, затем рассеклась надкостница. Перелом репонировался, фиксировался пластиной 1/3 трубки на 5, 6, 8, 10, 12 отверстий, в зависимости от вида перелома. При разрыве межберцового синдезмоза проводилась дополнительная фиксация позиционным винтом. После выполнения основного этапа операции стерильной металлической линейкой измерялось расстояние от верхушки наружной лодыжки до места пересечения поверхностного малоберцового нерва и переднего края малоберцовой кости (рис. 7.1).