Часть IV. Физиология систем внутренних органов

Формирование всех элементов почки в период внутриутробного развития происходит рано. На 11–12-й неделе эмбриональные почки начинают уже функционировать.

У новорожденных почки имеют бльшую массу по отношению к массе тела, чем у взрослых. В течение первого года жизни происходит наиболее интенсивный рост почек.

Образование новых нефронов происходит в антенатальном периоде и продолжается после рождения в течение 3 нед. В дальнейшем почки развиваются за счет увеличения размеров и дифференцировки всех своих элементов.

У новорожденных канальцы менее извитые и более короткие, диаметр их в 2 раза меньше, чем у взрослых. Петли Генле также короткие. Морфологические особенности нефрона определяют функциональную незрелость почек новорожденных.

Клубочковая фильтрация у новорожденных при расчете на 1 м2 поверхности тела снижена по сравнению с фильтрацией у взрослого человека и составляет 20–26,6 мл/мин, у взрослых — 75 мл/мин. Клубочковая фильтрация у грудных детей постепенно повышается вследствие созревания почки и повышения АД. По мере роста клубочков эндотелий капилляров и эпителий висцерального листка капсулы уплощаются, фильтрующая мембрана становится тоньше, количество и диаметр пор в ней, а также ее поверхность увеличиваются. Повышаются кровоток и гидростатическое давление в капиллярах клубочков. Увеличение фильтрации до величин ее у взрослого человека происходит в конце первого — начале второго года жизни.

Канальцевая реабсорбция у новорожденных и детей грудного возраста ниже, чем у взрослых. Механизмы реабсорбции глюкозы у новорожденного в основном сформированы и при малом количестве фильтрата удовлетворительно возвращают его в кровь.

Секреция в канальцевом аппарате незрелой почки новорожденного осуществляется также на низком уровне. Механизмы секреции продолжают развитие после рождения. Однако активная экскреция этого вещества все же происходит, так как его выводится больше, чем поступает с гломерулярным фильтратом. Основные показатели функции почек приближаются к таковым взрослых в 2–3 года, однако при водной нагрузке почки в это время выводят воду еще недостаточно.

Концентрационная способность почек у детей первого года жизни также понижена. Вследствие этого моча детей до 3 мес гипотонична плазме крови. Дети, питающиеся материнским молоком, выделяют гипотоничную мочу, а получающие коровье молоко или смеси для искусственного вскармливания чаще выделяют гипертоничную мочу, так как в коровьем молоке содержится больше солей и белков, чем в женском.

У новорожденного при избыточном поступлении воды диурез возрастает в небольшой степени. В первые сутки после рождения за 2 ч выделяется только 10% объема введенной воды. К третьему месяцу жизни водовыделительная функция почки соответствует функции взрослых и водная нагрузка выводится полностью. Именно поэтому у детей первых месяцев жизни при перегрузке водой может развиться гипергидремия.

В процессе созревания почки ее способность концентрировать мочу возрастает и достигает нормы взрослого в начале второго года жизни.

Поддержание кислотно-основного равновесия. У ребенка основное значение имеет выведение с мочой водородных ионов в виде аммонийных солей. У новорожденных моча имеет кислую реакцию, однако способность почек поддерживать кислотно-основное равновесие крови ниже, чем у взрослых. Именно поэтому дети более склонны к пищевым и эндогенным ацидозам.

Осмотическое давление и объем жидкости незрелой почкой регулируются теми же, что у взрослых, но несовершенными механизмами. Малая способность онтогенетически незрелой почки концентрировать мочу обусловлена низким содержанием АДГ, малой чувствительностью к нему почки и небольшой длиной петли нефрона и собирательной трубки.

Регуляция мочеобразовательной функции почек в онтогенезе. В первые месяцы жизни нервная регуляция мочеобразования осуществляется посредством симпатических вазомоторных влияний на СКФ. Однако при незрелой почке нервная система играет решающую роль не в процессах мочеобразования, а в созревании ее структур. Трофическое влияние эфферентных нервов на развитие почки очень сильно. Нарушение иннервации почки в раннем онтогенезе ведет к глубоким морфологическим изменениям, вплоть до полной ее атрофии.

В моче детей до 3–4 мес мало мочевины, хлоридов и фосфатов. Ионов натрия и хлора в моче грудных детей примерно в 10 раз меньше, чем у взрослых; азотистых веществ в 5 раз меньше, чем у взрослых, вследствие ретенции азота и минеральных веществ в растущем организме. Ионы Na+ и Сl– у детей легко всасываются из канальцев в кровь.

Плотность мочи у детей грудного возраста низкая — 1,003–1,005 г/л, а в возрасте 4–5 лет приближается к норме взрослых и составляет 1,012–1,020 г/л.

Осмотическое давление мочи первого полугодия жизни также низкое; на четвертом месяце жизни оно начинает повышаться и в начале второго года становится таким же, как у взрослых.

Реакция мочи у детей кислая. Она, как и у взрослых, может меняться в широком диапазоне в зависимости от характера получаемой ребенком пищи.

Количество мочи. У плода образующаяся моча выводится в околоплодные воды. К моменту рождения в мочевом пузыре может содержаться 5–6 мл кислой гипотоничной мочи. Новорожденные выделяют 50–70 мл мочи на 1 кг массы тела в сутки, что в 2 раза больше, чем выделяют взрослые. У детей в первые дни жизни количество мочи может колебаться в довольно широких пределах — от 220 до 260 мл/сут. К концу первого месяца жизни количество мочи достигает приблизительно 330 мл. У грудных детей количество мочи на 1 м2 в 2–3 раза больше, чем у взрослых, что объясняется интенсивным обменом веществ и относительно большим количеством воды и углеводов в рационе питания ребенка. Количество мочи в конце первого года жизни велико — 450 мл/сут. В возрасте до 1 года у ребенка не развито чувство жажды, что может привести к уменьшению приема воды и дегидратации организма. В возрасте 4–5 лет ребенок выделяет за сутки около 0,9 л мочи, в 10 лет, как и взрослые, — около 1,5 л.

Мочеиспускание. У новорожденных и детей грудного возраста мочеиспускание осуществляется рефлекторно. Дуги рефлексов замыкаются на уровне спинного и среднего мозга. Период наполнения сменяется неконтролируемым опорожнением. Когда процесс мочеиспускания становится полностью управляемым (контролируемым) ребенком, говорят о зрелом типе мочеиспускания. Этот контроль представляет собой умение активно сокращать и расслаблять наружный сфинктер мочеиспускательного канала и мышцы тазового дна, а также подавлять детрузорную активность и тем самым регулировать позыв и задерживать (при необходимости) опорожнение мочевого пузыря.

Критерии зрелого типа мочеиспускания: соответствие объема мочевого пузыря возрасту ребенка; адекватное диурезу и объему мочевого пузыря количество мочеиспусканий в сутки; полное удержание мочи днем и ночью; умение задерживать и прерывать при необходимости акт мочеиспускания, умение опорожнять мочевой пузырь без предшествующего позыва на мочеиспускание.

Мочеиспускание у новорожденного непроизвольное, 20–25 раз в сутки. Однако к пятому дню жизни частота мочеиспусканий не превышает 14–15 раз в сутки. Это связано с ограниченным содержанием воды в молозиве и потерями воды через кожу и выдыхаемый воздух. Мочеиспускание у грудных детей также частое — до 15 раз, в возрасте 3–13 лет — до 7–9 раз в сутки. Одной из причин частого мочеиспускания является малый объем мочевого пузыря: у годовалых детей он равен 50 мл, у 10-летних — 200 мл. Высокая частота мочеиспускания обусловлена также большим количеством образуемой мочи вследствие более интенсивного обмена веществ у детей и особенностью питания: в молоке содержится много углеводов и воды.

В течение первого года жизни мочеиспускание все еще непроизвольное. В дальнейшем, обычно к двухлетнему возрасту, по мере созревания центральных нервных регуляторных механизмов и воспитания формируется условнорефлекторная регуляция мочеиспускания — оно становится произвольным. Приучать ребенка сигнализировать о позывах к мочеиспусканию следует с 3– 4 мес. Однако у 5–10% детей и старше 3 лет сохраняется ночное недержание мочи (энурез). Это явление обусловлено нерациональным режимом жизни ребенка: еда и обилие жидкости перед сном, раздражающая одежда, переутомление. Явления эти могут быть и следствием нарушения нервно-психической сферы ребенка. Ночное недержание мочи чаще наблюдается у мальчиков, чем у девочек, и обычно прекращается к 10 годам или в период полового созревания.

Заключительные замечания

Структурно-функциональной единицей почки является нефрон, состоящий из сосудистого клубочка, его капсулы и почечных канальцев. Для образования гипертонической мочи в почках млекопитающих и птиц используются фильтрация, реабсорбция, секреция. Фильтр состоит из трех элементов: эндотелия капилляров, эпителия внутреннего листка капсулы Боумена–Шумлянского и расположенной между ними базальной мембраны.

Фильтрация плазмы в клубочках зависит от АД. Фильтруются вода, электролиты и мелкие органические молекулы, а клетки крови и крупные молекулы остаются в кровеносном русле. В почечных канальцах из клубочкового фильтрата частично реабсорбируются соли и молекулы таких органических веществ, как сахара и аминокислоты, а также небольшие пептиды. Некоторые другие вещества секретируются в просвет канальцев.

Противоточная концентрирующая система, состоящая из собирательной трубочки и петли Генле, создает высокий градиент внеклеточной концентрации соли и мочевины, который простирается в глубину мозгового вещества почки. Вода по мере движения к почечной лоханке через зоны мозгового вещества с высокой концентрацией солей и мочевины выходит из собирательной трубочки под действием осмотических сил. Количество воды, которое реабсорбируется и повторно поступает в кровоток, зависит от проницаемости стенки собирательных трубочек. В свою очередь степень проницаемости регулируется эндокринной системой. Эти процессы приводят к тому, что состав веществ в моче сильно отличается от соотношения соответствующих веществ в крови.