Часть IV. Физиология систем внутренних органов

При анализе электрокардиографической кривой необходимо придерживаться определенного плана, который включает анализ сердечного ритма (регулярность, локализация пейсмекера сердца — синусовый ритм, ЧСС), анализ проведения возбуждения по предсердиям, АВ-системе, рабочему миокарду желудочков, анализ желудочкового комплекса.

Анализ сердечного ритма включает оценку регулярности сердечных сокращений, подсчет их частоты и определение источника возбуждения (пейсмекера) сердца. ЭКГ дает возможность распознать различные виды аритмий (синусовая аритмия, наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы, трепетание и фибрилляция) и выявить их источник. Можно установить, расположен ли ведущий пейсмекер в синусном узле, предсердиях, АВ-узле, правом или левом желудочке.

Для оценки регулярности сокращений сердца (правильный или неправильный ритм сердца) измеряют продолжительность интервалов R–R в пяти последовательно записанных сердечных циклах и вычисляют его среднюю величину. Определяют в процентах наибольшее отклонение интервала R–R от средней величины. Ритм считается правильным, если разброс измеренных интервалов R–R не превышает 10% средней величины.

При правильном ритме, зная величину одного интервала, можно рассчитать ЧСС, а затем констатировать нормальную частоту (60–90 уд./мин в покое), тахикардию (более 90 уд./мин) или брадикардию (менее 60 уд./мин).

У здорового человека пейсмекером сердца является СА-узел, и регистрируется синусовый ритм сердца. Признаком его является наличие во II стандартном отведении положительных, одинаковой формы зубцов Р, каждый из которых предшествует комплексу QRS.

Анализ функции проводимости в сердце включает оценку времени проведения возбуждения по предсердиям (длительность зубца Р), проведение по АВ-системе (длительность сегмента PQ), проведение по рабочему миокарду желудочков (длительность комплекса QRS). Можно определить степень и локализацию блокады или задержки проведения (например, при СА- или АВ-блокаде, блокаде правой или левой ножки пучка Гиса или их ветвей либо при комбинированных блокадах).

Анализ зубца Р. Продолжительность зубца Р свидетельствует о проведении возбуждения в предсердиях. Его полярность является важным признаком локализации пейсмекера сердца (например, положительный зубец Р в I и II отведениях характеризует синусовый ритм). Зубец Р в норме всегда положителен в отведениях I, II, aVL, V2–V6, всегда отрицателен в aVR. Увеличение амплитуды зубца Р может свидетельствовать об увеличении массы предсердий (гипертрофия).

Анализ желудочкового комплекса QRST

• Зубец Q всегда отрицателен, непостоянен. Оценка его амплитуды и длительности имеет большое клиническое значение (их увеличение является ЭКГ-признаком инфаркта миокарда).
• Зубец R всегда положителен. Изменение его амплитуды позволяет оценить амплитуду зубца Q, а его сопоставление с амплитудой зубцов R в других отведениях — положение электрической оси сердца.
• Зубец S всегда отрицателен, непостоянен. В клиническом плане имеет значение для определения электрической оси сердца, гипертрофии миокарда желудочков.
• Анализ сегмента SТ имеет важное клиническое значение. Смещение его ниже (более 0,5 мм) или выше (более 1 мм) изолинии является грозным патологическим признаком (ишемия миокарда).
• Анализ зубца Т включает определение направления (полярности) формы и амплитуды. Их изменения могут свидетельствовать о нарушении коронарного кровотока и обменных процессов в сердце. Зубец Т (как и зубец Р) всегда положителен в отведениях I, II, aVL, V2–V6, всегда отрицателен — в aVR.

Направление электрической оси сердца отражает его анатомическое расположение, а при патологии указывает на нарушение распространения возбуждения (гипертрофия одного из отделов сердца, блокада ножки пучка Гиса и т.п.).

ЭКГ имеет чрезвычайно большое значение в клинической кардиологии, так как это исследование позволяет распознать нарушения возбуждения сердца, являющиеся причиной или следствием его поражения. По обычным кривым ЭКГ врач может судить о следующих проявлениях деятельности сердца и его патологических состояниях.

Частота сердечных сокращений. Можно определить нормальную частоту (60–90 уд./мин в покое), тахикардию (более 90 уд./мин) или брадикардию (менее 60 уд./мин) — рис. 22.23.

Рис. 22.23. Ритмы синусного узла: а — нормальная частота; б — тахикардия; в — брадикардия

Локализация очага возбуждения. Можно установить, расположен ли ведущий пейсмекер в синусном узле, предсердиях, АВ-узле, правом или левом желудочке.

Нарушения ритма сердца. ЭКГ дает возможность распознать различные виды аритмий (синусовая аритмия, наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы, трепетание и фибрилляция) и выявить их источник (рис. 22.24).

Нарушения проведения. Можно определить степень и локализацию блокады или задержки проведения (например, при СА- или АВ-блокаде, блокаде правой или левой ножки пучка Гиса или их ветвей либо при комбинированных блокадах).

Направление электрической оси сердца отражает его анатомическое расположение, а при патологии указывает на нарушение распространения возбуждения (гипертрофия одного из отделов сердца, блокада ножки пучка Гиса и т.п.).

Рис. 22.24. Экстрасистолы: а — наджелудочковые; б — желудочковые

Поражения сердца. Существуют электрокардиографические симптомы недостаточности коронарного кровообращения, снабжения сердца кислородом, воспалительных заболеваний сердца, поражений сердца при общих патологических состояниях и травмах, при врожденных или приобретенных пороках сердца и т.п.

Инфаркт миокарда (полное нарушение кровоснабжения какого-либо участка сердца). По ЭКГ можно судить о локализации, обширности и динамике инфаркта.

Следует, однако, помнить, что отклонения ЭКГ от нормы, за исключением некоторых типичных признаков нарушения возбуждения и проведения, дают возможность только предположить наличие патологии. О том, является ли ЭКГ нормальной или патологической, часто можно судить лишь на основании общей клинической картины, и окончательное решение о причине тех или иных нарушений ни в коем случае нельзя принимать исходя только из ЭКГ.