Часть IV. Физиология систем внутренних органов

Возбуждение синусного узла, который в норме является водителем сердечного ритма, на ЭКГ не обнаруживается. От синусного узла возбуждение распространяется вниз на правое предсердие, затем влево, назад и на левое предсердие. Первый зубец Р на ЭКГ представляет суммарный потенциал обоих предсердий, восходящее колено зубца Р соответствует возбуждению правого, а нисходящее колено — возбуждению левого предсердия (рис. 22.16). По предсердиям в момент зубца Р возбуждение распространяется сверху вниз; это означает, что большая часть отдельных векторов деполяризации направлена к верхушке сердца и интегральный вектор ориентирован в этом направлении.

Во время возбуждения всех отделов предсердий разность потенциалов временно исчезает, так как ПД всех предсердных клеток находятся в стадии плато. В это время возбуждение распространяется по проводящей системе желудочков, однако общее количество возбуждающихся клеток при этом невелико и существенной разности потенциалов не возникает (сегмент PQ).

Лишь при переходе возбуждения на рабочий миокард желудочков вновь появляются значительные градиенты напряжения. Возбуждение желудочков начинается с деполяризации левой поверхности межжелудочковой перегородки;

Рис. 22.16. Соотношения различных участков электрокардиограммы с фазами возбуждения сердца

при этом возникает интегральный вектор, направленный к основанию сердца (начало комплекса QRS). Продолжительность возбуждения межжелудочковой перегородки составляет 0,02–0,03 с. Через 0,005–0,01 с (после возбуждения перегородки) возбуждение переходит на подэндокардиальные слои миокарда верхушки, передней и боковой стенок правого желудочка. Затем вектор быстро меняет направление на противоположное (к верхушке), и формируется самый крупный зубец комплекса QRS. Это соответствует распространению возбуждения через стенку желудочков от эндокарда к эпикарду. В последнюю очередь возбуждается участок правого желудочка в области основания легочного ствола; интегральный вектор в этот момент будет направлен вправо и вверх (конец комплекса QRS). Распространение возбуждения по желудочкам (комплекс QRS) совпадает с реполяризацией предсердий. Когда желудочки полностью охвачены возбуждением (сегмент ST), разность потенциалов между различными их отделами временно исчезает, как и при возбуждении предсердий (сегмент PQ).

Далее следует фаза реполяризации желудочков (зубец Т). В течение всей этой фазы направление центрального вектора почти не изменяется: он ориентирован влево. Если бы реполяризация желудочков распространялась в том же направлении и с такой же скоростью, что и деполяризация, то векторы этих процессов должны были быть направлены в противоположные стороны. Однако этого не происходит по следующим причинам. Во-первых, реполяризация протекает значительно медленнее, чем деполяризация; во-вторых, скорость реполяризации в разных отделах сердца различна: в области верхушки реполяризация наступает раньше, чем у основания, а в субэпикардиальных слоях — раньше, чем в субэндокардиальных.