Приложение. Примеры поражения сердечно-сосудистой системы при сифилисе, ВИЧ-инфекции, коинфекции сифилис/ВИЧ

1. Пример поражения сердечно-сосудистой системы при сифилисе.

Пациент Н., 33 года. Переведен из кардиологического отделения ГКБ № 17 в НИИ скорой медицинской помощи им. Н. В. Склифосовского 23 апреля 2009 г. для решения вопроса о хирургическом лечении с диагнозом: Инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана, аортальная недостаточность IV степени. Митральная недостаточность II–III степени. Нарушение кровообращения IV ФК. Внебольничная правосторонняя пневмония. Дыхательная недостаточность I степени.

Жалобы: одышка при минимальной физической нагрузке, быстрая утомляемость, кашель.

Анамнез: в декабре 2008 г. перенес на ногах ОРВИ с выраженной одышкой и кашлем. 17.04.2009 на фоне физической нагрузки возникла одышка, сильная слабость, кашель, колющие боли в левом боку при кашле, температура тела 37,2 ^оС; 19.04.2009 одышка усилилась до ортопноэ. Госпитализирован в ГКБ № 17.

Рентгенография органов грудной клетки: правосторонняя нижнедолевая пневмония.

ЭКГ: регресс зубцов R в V1 – V4, элевация ST в V1 – V4, блокада левой передней ветви пучка Гиса, перегрузка левого предсердия.

ЭхоКГ от 20.04.2009: выраженная аортальная регургитация со значительным расширением левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости от 22.04.2009: признаки гепатомегалии.

Серореакции крови при скрининге от 20.04.2009: РПГА 3+.

Для дообследования переведен в НИИ скорой медицинской помощи им. Н. В. Склифосовского. При поступлении: частота дыхания 20–25 / мин, тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 90 ударов в минуту. АД 150 / 40 мм рт. ст. Печень выступает на 4 см от края реберной дуги.

ЭКГ от 23.04.2009: синусовая тахикардия, ЧСС 104 удара в минуту. Электрическая ось сердца отклонена влево. Признаки перегрузки левых отделов сердца. ЭхоКГ от 23.04.2009: врожденный порок сердца – двустворчатый аортальный клапан. Регургитация широкой струей. Аортальная недостаточность III степени. Выраженная дилатация полости левого желудочка (8,3 см). ФВ ЛЖ – 29 % (норма > 55 %). Сократительная функция ЛЖ снижена за счет диффузного гипокинеза стенок ЛЖ. Митральная и трикуспидальная недостаточность I ст. (пролапс обоих клапанов).

Серореакции крови от 24.04.2009: РМП 4+, титр 1:8; ИФА (IgM+IgG) положительный, КП > 13,4; РПГА 4+, титр 1:5120.

Консультация дерматовенеролога. Предварительный диагноз: поздний сифилис сердечно-сосудистой системы – диффузный гуммозный миокардит (А52.0).

Коронаро- и аортографии от 28.04.2009: стенозов коронарных артерий не выявлено, в дистальной трети передней межжелудочковой ветви систолическое сдавление (мышечный мостик) до 90 %; контуры аорты ровные, систолическое расширение до 4 см, аортальная регургитация III ст.

Окончательный диагноз: Врожденный порок сердца: двустворчатый аортальный клапан, недостаточность аортального клапана. Поздний сифилис сердечно-сосудистой системы: диффузный гуммозный миокардит, развивающийся мезаортит восходящего отдела аорты. Осложнение: нарушение кровообращения III ФК.

Проводилось лечение пневмонии, артериальной гипертензии, нарушения кровообращения. В связи с наличием активного специфического миокардита и высоким риском развития послеоперационных осложнений оперативное вмешательство (протезирование аортального клапана) отложено.

Проведено специфическое лечение. Через 3 месяца отмечалось улучшение: самочувствие удовлетворительное, физическую нагрузку переносит хорошо, жалоб нет. На ЭКГ сохраняется нагрузка на левые отделы сердца (рис. 1).

Рис. 1. ЭКГ пациента Н., 1976 года рождения

На ЭхоКГ: нарушений сократимости миокарда нет, ФВ возросла до 40 %. (рис. 2).

Рис. 2. ЭхоКГ пациента Н., 1976 года рождения

Через 3 месяца проведена операция по протезированию аортального клапана.

2. Пример поражения сердечно-сосудистой системы при ВИЧ-инфекции

Пациент Г., 41 год. Госпитализирован 30.12.2020 в ИКБ № 2 по СМП в состоянии средней тяжести с жалобами на боль давящего характера в грудной клетке, одышку в покое до 26 в минуту, температуру до 38–39 °С, кашель, периодически – с отделением сгустков крови, повышенную потливость, слабость, отеки ног. Считает себя больным с 23.12.2020, в течение недели состояние постепенно ухудшалось.

Из анамнеза: ВИЧ-инфекция с 2016 г., наблюдается в МГЦ СПИД ДЗМ, АРТ принимает регулярно с 2018 г. Последний год частые пневмонии (3 раза в год).

Обследование: ЭКГ от 31.12.2020 – синусовая тахикардия. Снижен вольтаж. ЭхоКГ от 02.01.2021 – дилатация всех полостей сердца. Сократительная способность миокарда значительно снижена (ФВ 29 %). МР 2 ст., ТР 1–2 ст. ЛР 2 ст. Уплотнение аорты, створок клапанов. Умеренное количество жидкости в полости перикарда. Незначительная степень ЛГ (среднее давление 24 мм рт. ст.). Убедительных данных о наличии дополнительных наложений не выявлено.

12.01.2021 Консультация кардиолога: Дилатационная кардиомиопатия. НК 3 ст. Асцит. Гидроперикард. Назначена антибактериальная, антимикотическая, диуретическая и симптоматическая терапия.

ОАК от 01.02.2021: анемия Hb 96,0 г / л, лейкоцитоз 18,6 × 10⁹, тромбоцитопения 148,7 × 10⁹, остальные показатели в пределах нормы.

БАК от 01.01.2021 г.: АСТ 261 ЕД / л, АЛТ 108 ЕД / л, билирубин общ. 10,3 мкмоль/л, холестерин 2,69 мкмоль/л, ЩФ 134,0 Ед/л, креатинин 164 мкмоль/л, мочевина 15,6 ммоль/л, СРБ 30,7 мг/л, глюкоза 4,18 ммоль/л.

ОАМ от 01.02.2021 г.: уд. вес 1008, белок 1,2 г / л, лейкоциты 10–12 в п / зр., эритроциты 5–8 в п / зр. СКФ 50 мл / мин/ 1,73м².

Анемия, лейкоцитоз, относительная тромбоцитопения, повышение АСТ, АЛТ, креатинина, мочевины, СРБ, протеинурия и снижение СКФ соответствует установленным диагнозам.