Приложение 5. Рекомендации по снижению избыточной массы тела

Целью снижения повышенной массы тела (МТ) является снижение кардиометаболического риска, это может быть достигнуто уже при 5-10% снижении МТ от исходной за период 5-6 месяцев (оптимальная величина снижения МТ).

В процессе её снижения важно, помимо регулярного самоконтроля массы тела (желательно не реже 1 раз в 3 дня утром натощак), контролировать величину окружности талии (ОТ).

Категории оценки массы тела (МТ) в зависимости от величины индекса массы тела (ИМТ) представлены в таблице 13.

Таблица 13. Определение категорий МТ и степеней ожирения в зависимости от величины ИМТ

Примечание: ИМТ — индекс массы тела, МТ — масса тела.

Следует помнить, что снижение МТ в килограммах не является самоцелью, необходимо понимать, за счет чего снизилась МТ: жидкость, жировая масса или скелетно-мышечная масса. Коррекция избыточной МТ прежде всего должна вести к уменьшению показателей жировой массы и окружности талии.

Конечной целью является нормализация композиционного состава тела и сохранение достигнутых результатов в дальнейшем – на протяжении всей жизни.

Задача-максимум – достижение нормальных значений ИМТ (18,5-24,9 кг/м²) и ОТ (муж. ≤94 см, жен. ≤80 см) – требует длительной и целенаправленной работы. Поэтому сначала нужно проговаривать с пациентом ближайшие реальные цели (5-10% за 5-6 месяцев), достижение которых имеет колоссальный эффект для снижения кардиометаболического риска уже в первые месяцы снижения МТ.

Необходимо проанализировать вместе с пациентом динамику изменения МТ на протяжении жизни и предшествовавшие попытки похудеть, обсудить с пациентом причины срывов. Выполнить оценку стиля питания и физической активности (ФА), психологического статуса. Изучить данные проведённых обследований.

Индивидуальное и групповое консультирование, школы для пациентов, проводимые сотрудниками отделений/ кабинетов медицинской профилактики, центров здоровья, врачами соответствующих специальностей являются весьма эффективными не только для пациентов с избыточной массой тела, но и для больных с ожирением (ОЖ). Мотивирование пациентов на достижение целевых значений сопутствующих ФР (АД, ХС-ЛНП, ТГ, гипергликемии и др.) является залогом как для успешного снижения избыточной массы тела, так и для лечения ОЖ.

В зависимости от мотивации пациента и наличия ассоциированных заболеваний можно поставить ближайшие цели, адекватные его состоянию и психологической готовности:

• оптимальная скорость снижения МТ от 0,5 кг до 1 кг/нед.;
• уменьшение величины ИМТ с переходом по классификации на ступень ниже исходной (табл.13). Например, перейти из группы ОЖ 1 ст. в группу избыточной МТ и так шаг за шагом;
• снижение МТ на 3-5% от исходной при наличии сердечно-сосудистых факторов риска, что приводит к значимому снижению уровней триглицеридов, гликемии, риска сахарного диабета 2 типа;
• снижение МТ на 5-10% от исходной в течение 6 мес., что приводит к снижению уровней холестерина липопротеидов низкой плотности, артериального давления, уменьшению доз лекарственных средств по контролю за сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД 2 типа.

При консультировании пациента акцент делается на изменении образа жизни: подбор и контроль питания, ФА, приверженность здоровому образу жизни.

Изменение образа жизни, а именно комплексное воздействие на организм сбалансированного питания и физической активности, приводит к устойчивому снижению МТ, является наиболее физиологичным в сравнении с лекарственной терапией и позволяет достичь существенных изменений:

• снижение уровня АД и ТГ (самые чувствительные показатели в ответ на снижение МТ) – при снижении МТ на 1 кг отмечается снижение уровня систолического АД на 0,36 мм рт.ст. [52];
• улучшение углеводного обмена – наблюдается уже в начале процесса снижения избыточной МТ. Так, при снижении МТ на 5% от исходной повышается чувствительность клеток печени, мышечной ткани и жировой ткани к инсулину [53];
• снижение уровней ХС ЛНП и воспалительных маркеров – требует более стойкого 10%-снижения МТ от исходной.

Важно учитывать, что большая часть пациентов не имеют навыка определять физиологические стимулы голода/жажды и насыщения, помогающие контролировать объёмы потребляемой пищи. Часто человек ест по привычке или с целью компенсации эмоций. Поэтому первый важный шаг в лечении – обучить пациента контролю физиологических стимулов голода и насыщения через практические тренировки в условиях реальной жизни.

Простые советы по питанию для пациента с ожирением и избыточной массой тела

1. Уменьшайте энергетическую ценность пищи, прежде всего за счет сокращения потребления жиров и углеводов.
2. Включайте в ежедневный рацион достаточное количество овощей и фруктов (500 г, не считая картофеля).
3. Исключите сахар (в т.ч. сладкие напитки), промышленную выпечку и переработанные мясные деликатесы.
4. Уменьшите порцию еды, используя тарелку меньшего размера. Не используйте добавку. Ешьте медленно.
5. Не пропускайте завтрак! Рекомендуется завтракать оптимально в первые 2 часа после пробуждения.
6. Избегайте «перекусывания». Если чувствуете голод — выделите время и поешьте полноценно
7. Отрабатывайте навык осознанного питания:
   • уловите момент отдыха;
   • присядьте за стол (не ешьте на ходу или стоя), исключите просмотр телепередач, смартфона, работу за компьютером, чтение книги и пр.;
   • ешьте медленно и получайте удовольствие, чтобы чувствовать вкус приготовленных блюд: горячее/холодное, мягкое/твердое, соленое/сладкое и т.д.;
   • остановитесь, когда ощущение голода сменится легкой сытостью.
8. Желательно вести самоконтроль с помощью дневника (хотя бы в начале пути к снижению повышенной МТ), в записях которого отмечайте:
   • что, когда и сколько вы съели,
   • сопутствующие ситуации и ощущения или эмоции/состояние (просмотр сериала, работа за компьютером, стресс, усталость, гнев или тревога).