Проводится в случае отказа пациента от прохождения в явочном порядке очередного диспансерного осмотра
Настоящая таблица в заполненном виде является дополнением к контрольной карте диспансерного наблюдения (учетной форме №030/у)
| ФИО_________________ Возраст_________________Уровень ССРиска по шкале SCORE_________________ % и дата установления _________________ телефон ______________________________________дата взятия под диспансерное наблюдение ______________________________________ |
| № п/п | Показатель | Дата опроса и результаты консультации (дд.мм.гг.) |
| | | |
| 1 | Курение (оценить в баллах): |
| 1.1 | Число выкуриваемых сигарет в день - ≤10 – 0 баллов;
- 11-20 – 1 балл;
- 21-30 – 2 балла;
- ≥31 – 3 балла
| | | |
| 1.2 | Когда выкуривает первую сигарету утром после подъема: - более, чем через 60 мин – 0 баллов;
- 31-60 мин – 1 балл;
- 6-30 мин – 2 балла;
- в течение 5 мин – 3 балла
| | | |
| 1.3 | Индекс интенсивности курения (ИИК) (см.табл.6, стр.27): - 0-1 балл – низкая зависимость;
- 2-4 балла – средняя зависимость;
- 5-6 баллов – высокая зависимость
| | | |
| 1.4 | Оценка готовности отказаться от курения: предложить оценить по шкале от 0 до 10 баллов степень своей готовности прекратить курить | | | |
| 2 | Физическая активность: - менее 30 минут в день
- 30 и более минут в день
| | | |
| 3 | Характеристика питания: - не менее 400-500 граммов овощей и фруктов в день– да/нет
- рыба не менее 2 раз в неделю – да/нет
- досаливание готовой еды – да/нет
- употребляет ли алкоголь – да/нет
| | | |
| 4 | Масса тела: |
| 4.1 | Уточнить у пациента рост и массу тела (МТ), | | | |
| 4.2 | Рассчитать индекс массы тела по формуле: ИМТ = масса тела (кг)/ рост2 (м) Дать разъяснения пациенту: - дефицит МТ <18,5
- нормальная МТ 18,5-24,9
- избыточная МТ 25-29,9
- ожирение
- 1 степени 30,0-34,9
- 2 степени 35-39,9
- 3 степени ≥40
| | | |
| 5 | Последний по дате уровень АД, определенный пациентом (указать дату измерения) | | | |
| 6 | Уровень липидов крови: |
| 6.1 | Спросить у пациента, сдавал ли он анализы: - уровень общего холестерина крови
- липидный профиль
При положительном ответе – указать: - дату исследования
- помнит ли показатели
| | | |
| 6.2 | Напомнить уровни показателей и даты последних исследований, которые указаны в амбулаторной карте, а также целевые значения: - общий холестерин,
- ХС ЛНП
- ХС ЛВП
- ТГ
| | | |
| 7 | Рекомендации (отметить нужное): |
| 7.1 | ограничение потребления: - соли не более 5 г в день, ограничение соленых продуктов и блюд
- трансжиров и насыщенных жиров
- сахара
- продуктов с высоким гликемическим индексом
- отказ от приёма алкоголя
| | | |
| 7.2 | увеличение потребления: - пищевых волокон (овощи, фрукты, орехи, цельнозерновые продукты, бобовые)
- морской рыбы
- продуктов, богатых калием и магнием (яблоки, греча, овсяные хлопья, семена, орехи)
| | | |
| 7.3 | снижение: - ИМТ до ≤30 кг/м2
- ОТ <102 см у мужчин и <88 см у женщин
| | | |
| 7.4 | регулярные аэробные физические упражнения: - не менее 30 мин динамических упражнений умеренной интенсивности 5-7 дней в неделю
- по крайней мере 2 дня в неделю участвовать в мероприятиях средней или большей интенсивности физической активности, в которых задействованы все основные группы мышц
| | | |
| 7.5 | индивидуальное консультирование в кабинете медицинской помощи по отказу от табака и никотина | | | |
| 7.6 | при АД≥140/90 мм.рт.ст. необходимо рекомендовать пациенту явиться на приём к врачу-терапевту участковому для определения дальнейшей тактики ведения | | | |
| 7.7 | Уточнить наличие домашней (карманной) аптечки, содержащей: 1 табл. аспирина 0,5 г. 3 табл. или капс. или баллончик-спрей нитроглицерина; 2 табл. парацетамола по 0,5 г. (есть/нет) Оценить знание правил оказания первой помощи при сердечном приступе (при ОКС) и при инсульте (при ОНМК) (знает/не знает) | | | |
| 7.8 | Другие рекомендации ранее данные пациенту (указать какие): выполнены / выполнены не полностью / не выполнены (по возможности указать причину) | | | |
| 8 | Другая важная в профилактическом и лечебном плане информация, полученная от пациента, в том числе причина неявки на ПМО/Д и диспансерный осмотр | | | |
| 9 | Назначенные лабораторно-инструментальные исследования и другие рекомендации данные пациенту при настоящем консультировании; | | | |
| 10 | Согласованная дата явки на следующий ПМО/Д/ДН | | | |
| 11 | Запланированная и согласованная с пациентом дата следующего диспансерного осмотра | | | |
| 12 | ФИО и подпись сотрудника, проводившего дистанционный опрос и консультирование | | | |