2.1. Модели организации и оказания медицинской помощи
В Российской Федерации первичная медико-санитарная помощь пациентам с ХНИЗ оказывается в медицинской организации или ее структурном подразделении по месту жительства (пребывания) пациента по территориально-участковому принципу врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) при взаимодействии с врачами-специалистами по профилю заболевания (кардиологами, неврологами, ревматологами, эндокринологами, пульмонологами, гастроэнтерологами и др.), что предполагает формирование междисциплинарного подхода при планировании оказания медицинской помощи и ведении пациентов, в том числе с учетом наличия у них коморбидных заболеваний и состояний [1]. Формат и порядок реализации междисциплинарного подхода к ведению хронических больных, особенно при сочетанной патологии, определяются исходя из следующих принципов и базовых условий:
- наличие клинически выраженных коморбидных заболеваний или состояний, при которых необходимы консультации врачей-специалистов (кардиолога, эндокринолога, гастроэнтеролога, ревматолога и др.) для решения вопроса о дальнейшем обследовании, назначении и коррекции терапии коморбидного заболевания;
- отсутствие клинически выраженного коморбидного заболевания, при котором консультация специалиста и дополнительная терапия не требуются;
- необходимость определения тактики ведения пациента с основным заболеванием с учетом выявленных у него коморбидных заболеваний;
- при наличии клинически выраженных коморбидных заболеваний или состояний, а также высокого или очень высокого расчетного риска развития осложнений, при котором лечение основного заболевания проводится параллельно с учетом коморбидного заболевания, а также с профилактикой осложнений, связанных с лекарственной терапией основного заболевания;
- при отсутствии клинически выраженного коморбидного заболевания, умеренном или низком расчетном риске связанных с ним осложнений, при котором специальная профилактика не требуется;
- при необходимости контроля коморбидной патологии при лечении основного заболевания.
Врач первичного звена должен четко представлять прогноз заболеваний, который является основой формирования плана лечебных и профилактических мероприятий, проводить интегральную оценку состояния пациента с использованием индекса коморбидности [2], а также использовать в своей работе мультидисциплинарный подход, предполагающий взаимодействие с различными врачами-специалистами по профильным заболеваниям. Разумеется, при каждой патологии используется особый набор специалистов и методов вторичной профилактики, при этом целями мультидисциплинарной команды должно являться обеспечение принятия сбалансированных решений по персонализированному ведению пациента и текущему медицинскому наблюдению на многопрофильной основе.
В последние годы при ведении хронических больных [3] предлагается также использовать рациональные модели на основе формирования функциональных групп медицинских работников (врачей, медсестер), в задачи которых будет входить составление индивидуальных планов ведения (амбулаторной помощи) больных с хроническими заболеваниями, обеспечивающих реализацию ориентированных на человека и его потребности комплекса лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, социальных мер по контролю за больными на протяжении всей жизни.
Реализация новой организационной технологии комплексной помощи хроническим больным предполагается на базе структурного подразделения амбулаторно-поликлинического учреждения, обладающего лечебно-реабилитационными и кадровыми возможностями, выполняющего функции отделения хронических болезней. Технология предполагает обеспечить максимальную доступность и комплексность медицинской помощи для пациентов при междисциплинарном подходе и координации, создание условий для интеграции профилактической, лечебной и социальной помощи, дифференциацию объема и видов помощи с учетом риска осложнений и обострений в создаваемых отделениях хронических больных. Вместе с тем, с учетом предлагаемых функциональных задач данного отделения, структуры и состава сотрудников, потребуется внесение изменений в отдельные нормативные правовые документы, а также оценка целесообразности подобных организационных решений.
В 2017 г. Общероссийская общественная организация Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей), представила клинические рекомендации «Коморбидная патология в клинической практике», в которых впервые рассматриваются вопросы коморбидности сердечно-сосудистой патологии, СД, заболеваний печени, опорно-двигательного аппарата, особенности патологии у лиц пожилого и старческого возраста, проблемы рационального использования лекарственных препаратов и приверженности терапии коморбидного больного. В этих рекомендациях под термином «коморбидность» понимается сочетание у одного больного двух или более хронических заболеваний, этиопатогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности каждого из них, а термин «мультиморбидность» используется в рекомендациях как синоним.
Обзор организационных технологий ведения хронических больных в амбулаторных условиях показывает, что наиболее перспективные модели реализуются при координации медицинской помощи первичным звеном, ориентированным на потребности пациентов, на улучшение их здоровья, а также учитывающий соотношение затрат системы здравоохранения и результатов лечения [4].
В 2022 г. были утверждены методические рекомендации [5] по организации приоритизации пациентов в рамках диспансерного наблюдения, содержащие, в том числе, подходы к определению групп коморбидных пациентов для проактивного приглашения на диспансерный прием, базирующиеся на оценке риска преждевременной смертности при сочетании заболеваний, относящихся к ХНИЗ, в первую очередь, сердечно-сосудистых заболеваний, СД, болезней органов дыхания (БОД), болезней почек, а также их осложнений. Для формирования группы был разработан алгоритм, учитывавший комбинацию заболеваний в соответствии с кодами МКБ-10: