ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

Дополнение по ведению очага с профессиональными контактами
к Карте эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза
Приложение № 12 к приказу Минздрава России от 21.03.2003 №109
Годовая форма
Ответственное учреждение/ФИЛИАЛ МНПЦ БТ ДЗМ____________________________
1. Эпид.номер очага (год/номер подраздел. с наличием профессиональных контактов) ______________
2. Дата окончания ежегодного обследования очага «___» __________ 202__ г.
3. Учреждение/подразделение с наличием профессиональных контактов _________________________________________________________________________
3а. Адрес очага: Москва ▢ МО ▢ , Административный округ/Район_______________
населенный пункт__________________________________________________
ул.__________________________________________д. ____, корп.____ _

1. Первичная информация об очаге

4а. ФИО и должность лица, ответственного за очаг_______________________ _____подпись _______

Работа в очаге

2. Работа с IV ГДН и обследование профессиональных контактов (в скобках – в т.ч. из непостоянного населения)
5а. Состояло на учете в IV ГДН
(лиц из профессионального контакта в очаге) на начало года: _ ___ ______ _(__________ _)
5б. Взято на учет в IV ГДН в текущем году: _ ___ ______ _(__________ _)
5в. Снято с учета из IV ГДН в текущем году: _ ___ ______ _(__________ _)
5г. Состояло на учете в IV ГДН на конец года: _ ___ ______ _(__________ _)
6. Обследовано в течение года: ______ _(__________ _)
7. Назначено проф. лечение для IV ГДН: _________ _(__________ _)
7.1. Проведено проф. лечение для IV ГДН: _________ _(__________ _)
8. Выявление больных среди профессиональных контактов в очаге в текущем году
(в скобках – в т.ч. из непостоянного населения)
8.1. Выявлено больных ТБ в данном учреждении/подразделении: ___ _(_ _)

Движение в IV ГДН в очаге