ПРИМЕНЕНИЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ

Клинико-инструментальные исследования с гистологической верификацией патологического процесса проведено у всех 231 больных.

Ультразвуковая диагностика гиперпластических процессов эндометрия

Важным этапом постановки диагноза ГПЭ является ультразвуковое исследование органов малого таза. Это высокоинформативный, неинвазивный, операторзависимый метод [1, 3, 5, 7, 14]. Для диагностики заболевания выполняют трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование органов малого таза.

Информативность эхографии в диагностике ГПЭ колеблется от 60 до 93,3% [3, 5, 7, 14]. Метод применяют в качестве скринингового в диагностике ГПЭ [3,5,7, 14].

При подозрении на ГПЭ особое внимание обращают на толщину и структуру передне-заднего размера срединного М-эха и сопоставляют полученные данные с параметрами, характерными для определенного возраста, фазы менструального цикла [1, 3, 7, 14]. у женщин репродуктивного возраста оптимальным является выполнение исследования сразу после окончания менструации (на 5-7 дни цикла) (рис.2 - а, б).

Рисунок 2. Продольное трансвагинальное сканирование (a, б). Подозрение на гиперплазию эндометрия.

Основные ультразвуковые признаки ГПЭ у женщин репродуктивного возраста [3, 7, 14]:

• повышение эхогенности эндометрия в пролиферативную фазу цикла;
• неоднородная структура эндометрия, мелкие ан- или гипоэхогенные включения;
• утолщение эндометрия;
• прерывистый наружный контур М-эха;
• васкуляризация эндометрия с HP 0,43-0,60.

В последние годы применяют трансвагинальную эхографию с контрастированием полости матки (гидросонография) [1, 5, 14].

Необходимо напомнить, что в силу своей разрешающей способности эхография позволяет оценивать визуализируемые изменения только на тканевом уровне, тогда как точная диагностика ГПЭ возможна только при морфологическом исследовании.

Цитологическая диагностика гиперпластических процессов эндометрия

Для диагностики ГПЭ применяют цитологическое исследование содержимого полости матки, забор материала осуществляют с помощью одноразовой кюретки для эндометриальных проб («Пайпель-диагностика»). Следует отметить, что отсутствуют специфические цитологические признаки для ГПЭ [2, 5, 13 23]. Большая часть цитологических заключений отражает не структуру самого эндометрия, а доминирующий окружающий фон [3, 13]. Методически неправильно стремиться установить точный гистологический диагноз ГПЭ по результатам цитологического исследования [3, 5]. Точность цитологической диагностики ГПЭ в лучших лабораториях мира не превышает 50% [3, 5].

Раздельное диагностическое выскабливание в диагностике гиперпластических процессов эндометрия

Классическим диагностическим методом при подозрении на патологию эндометрия является его хирургическое удаление путем РДВ слизистой цервикального канала и эндометрия с последующим морфологическим исследованием [3, 10]. Основными недостатками метода является его инвазивность, проведение манипуляции «вслепую». Кроме того, РДВ не позволяет установить вовлечение различных отделов матки в патологический процесс.

Диагностическое выскабливание цервикального канала необходимо выполнять кюреткой №1 или №2, тогда как стенок полости матки — кюреткой №24, а область углов — кюреткой №91-2. Выскабливание необходимо проводить цугами, чтобы не повредить тканевую структуру эндометрия. Материал, получаемый после такого выскабливания, не осложняет работу морфологам и позволяет поставить точный диагноз. Некачественный (раздробленный) материал крайне затрудняет диагностику ГПЭ.

При выскабливании следует удалять только функциональный слой эндометрия, стараясь не повредить базальный слой. Нельзя выполнять «жесткий» кюретаж «до характерного хруста», что свидетельствует о повреждении базального слоя эндометрия, который отграничивает эндометрий от прилежащего слоя миометрия. Возникающие изменения приводят к нарушению целостности гистобиологического барьера и могут явиться причиной дезорганизации этого барьера и развития эндометрита и/или аденомиоза [б].

Материал, полученный при диагностическом выскабливании направляют на гистологическое исследование с сопровождающим бланком, где в краткой форме излагают сведения о больной (возраст, жалобы, основные симптомы, характер менструального цикла, длительность заболевания, клинический диагноз, проводимое лечение и его длительность), что помогает врачу-морфологу оценить диагностируемые изменения и поставить морфологический диагноз, в соответствии с современной классификацией ГПЭ.

Показано, что при выполнении РДВ врачами высокой квалификации полное удаление эндометрия наблюдают только у 3 5-50% больных, причем среди не удаленных тканей могут быть как доброкачественные, так и злокачественные процессы [3, 6, 13, 18]. В Национальном руководстве по гинекологии отмечено, что «... даже опытным гинекологам при раздельном диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки без гистероскопии не удаётся удалить полностью или диагностировать патологический субстрат в матке в 43-96% наблюдений» [З]. Неполное удаление ткани эндометрия нередко является причиной повторных кровотечений, которые могут быть ошибочно расценены как рецидив заболевания и привести к необоснованному хирургическому удалению органа [3, 6].

Гистероскопическая диагностика ГПЭ

Гистероскопия обладает наибольшей информативностью в выявлении топики патологического процесса в полости матки, являясь «золотым стандартом» обследования пациенток с подозрением на ГПЭ [1, 3, 10, 19, 20, 22]. Давая 5-7 кратное увеличение, гистероскопия позволяет визуально оценивать состояние всех стенок полости матки, а после удаления функционального слоя эндометрия при РДВ давать характеристику структуры базального слоя. Визуальный осмотр стенок полости матки позволяет с высокой точностью диагностировать внутриматочную 15 патологию, поставить предварительный эндоскопический диагноз характера патологических изменений в полости матки, а также оценить качество выполненного кюретажа эндометрия [4, 5, 6, 13, 18, 19, 21].