Рубцовые билиарные стриктуры в большинстве случаев являются результатом травмы желчных протоков во время оперативного вмешательства на желчных протоках. Такими операциями могут быть холедохотомия с холедохолитоэкстракцией или резекция протоков с формированием билиодигестивного анастомоза (БДА). Однако наиболее часто – в 50-70% случаев – ятрогенная травма протоков происходит при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) [1]. Проведение операции в условиях выраженного воспалительного инфильтрата (острый холецистит, синдром Мириззи и прочее) может приводить к пересечению, иссечению или клипированию магистральных желчных протоков, краевой резекции, наложению клипсы на стенку протока и т.д. Кроме того, повышенная кровоточивость тканей или травма сосуда в ходе выполнения операции нередко становится причиной активного использования хирургами электрокоагуляции в зоне печеночно-дуоденальной связки, что в дальнейшем способствует развитию рубцового процесса в месте термической травмы стенки протока.
Одной из причин травмы протоков также может являться вариантная анатомия конфлюэнса желчных протоков (раздел «Приложения», рис. 5.1). Очевидно, что наибольший риск травмы протоков связан с 4 типом конфлюэнса – при низком впадении секторального протока в общий печеночный, что бывает трудно дифференцировать интраоперационно, особенно в форс-мажорных ситуациях.
Существует около 15 различных классификаций повреждений желчных протоков, из которых наиболее часто используются классификации по Strasberg S.M. (раздел «Приложения», рис. 5.2) и АТОМ (раздел «Приложения»).
Если травма протока выявлена интраоперационно и ситуация позволяет, необходимо сразу или в ближайшем послеоперационном периоде выполнить формирование билиодигестивного анастомоза (БДА) с отключенной межкишечным анастомозом по Ру петлей тонкой кишки длиной не менее 60-80см. Согласно различным рекомендациям, эту операцию должен выполнять гепатобилиарный хирург экспертного уровня [2-4].
Краевое повреждение, краевое клипирование или электротравма, как правило, проявляются в более позднем послеоперационном периоде, когда вследствие развития и прогрессирования рубцового процесса происходит постепенное сужение просвета протока.
Ввиду медленного процесса рубцевания нередко единственным проявлением заболевания являются эпизоды повышения температуры тела до фебрильных цифр, сопровождающиеся ознобом – признак рецидивирующего холангита. При отсутствии желтухи гипертермию можно ошибочно связать с другими болезнями, что приведет к неоказанию своевременного лечения и, как результат, может явиться причиной развития вторичного билиарного цирроза печени. Поэтому если у пациента, перенесшего в анамнезе оперативное вмешательство на желчевыводящих путях, появляются указанные выше жалобы, необходимо в срочном порядке провести исследование состояния желчных протоков.
К основным способам инструментальной диагностики относятся УЗИ, которое показывает расширение желчных протоков и уровень билиарного блока, и МР-холангиография, при которой определяется точная локализация стриктуры и ее протяженность. Эти способы отличают неинвазивность и отсутствие лучевой нагрузки. МСКТ с болюсным контрастированием выполняют для исключения неопластического процесса. Дополнительным методом диагностики является радиоизотопное исследование – гепатобилиосцинтиграфия, при которой оценивают пассаж меченой радиофармпрепаратом желчи на различных участках желчевыводящей системы.
Окончательным методом диагностики считается прямая холангиография, которая выполняется либо эндоскопически, то есть ретроградно (ретроградная холангиопанкреатикография – РХПГ), либо чрескожно чреспеченочно, то есть антеградно (чрескожная чреспеченочная холангиография – ЧЧХГ). Контрастное вещество вводится непосредственно в желчные протоки, при этом в режиме «реального времени» определяют локализацию стриктуры, ее протяженность и контуры, наличие дефектов контрастирования, особенности анатомии желчного дерева, а также характер поступления контраста в кишку (12-перстную или тонкую в случаях сформированного анастомоза). Важное преимущество этих методик – возможность одномоментного выполнения минимально инвазивных лечебных манипуляций, которые могут быть как первым этапом, так и окончательным способом хирургического лечения рубцовых билиарных стриктур (РБС).
В мире создано множество классификаций РБС, среди которых в настоящее время основной считается классификация Bismuth H.(NB! не путать с классификацией Bismuth-Corlett, которая была разработана для опухоли Клацкина) (раздел «Приложения», рис. 5.3).
Однако в РФ и странах СНГ наиболее употребляемой считается классификация по Э.И.Гальперину (раздел «Приложения», рис. 5.4). Она рассматривает только проксимальные стриктуры, то есть расположенные не более, чем 2см ниже конфлюэнса желчных протоков. Данная классификация позволяет более четко определить локализацию стриктуры.
От вида повреждения, а также от локализации и протяженности сформированной впоследствии стриктуры напрямую зависит хирургическая тактика лечения больного. В большинстве случаев, особенно при полной окклюзии магистрального протока (клипирование, лигирование, пересечение, иссечение), методом выбора становится реконструктивная операция – формирование БДА, которую рекомендуется выполнять в лечебных учреждениях третьего уровня высококвалифицированными гепато-билиарными хирургами [2, 4-6].
Однако даже выполненная на экспертном уровне реконструктивная операция не исключает развитие рецидива стриктуры.
Частота развития стриктур уже сформированных БДА составляет от 5до 69% [7]. На фоне выраженного рубцово-спаечного процесса в подпеченочном пространстве выполнение повторных реконструктивных операций представляют значительные трудности, а частота рецидива стриктур существенно увеличивается [8,9]. При этом наличие длинной кишечной Ру-петли практически исключает возможность эндоскопического доступа к анастомозу.
В этих условиях методом выбора является формирование чрескожного чреспеченочного доступа в желчные протоки с последующей реканализацией анастомоза, проведением курса баллонных дилатаций (БД) и наружно-внутренним каркасным дренированием желчного дерева [7, 10].
В данных методических рекомендациях описана техника выполнения БД стриктур БДА, алгоритм ведения этих пациентов на протяжении курса лечения и в отдаленном периоде, критерии эффективности и неэффективности лечения, тактика при резистентных и рецидивных стриктурах, а также методика проведения антеградной холангиоскопии при различных доброкачественных изменениях в области БДА.