Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) и вызываемая ими патология – микобактериоз приобретают все большее практическое значение. За последние десятилетия распространенность инфекций, вызванных НТМБ, увеличилась во всем мире, а в некоторых странах микобактериозы выявляют даже чаще, чем туберкулез [Литвинов В.И. и др., 2008; Griffith D. et al., 2007; Thomson R. et al.,2010; Prevots D., Marras T., 2015; Adjemian J. et al., 2018; Zweijpfenning S. et al., 2018; Kumar K., Loebinger M., 2022]. Это (по крайней мере в России), в частности, связано с улучшением их диагностики, которую в большинстве случаев проводят в противотуберкулезных учреждениях [Оттен Т.Ф., Васильев А.В., 2005; Литвинов В.И. и др., 2008, 2014, Смирнова Т.Г., Андреевская С.Н., Ларионова Е.Е., Черноусова Л.Н., Устинова 2018, 2021, Устинова В.В., Смирнова Т.Г., Варламов и др.,2017, Андреевская С.Н., Смирнова Т.Г., Черноусова Л.Н, 2017].
Сегодня известно около 200 видов НТМБ и постоянно обнаруживаются новые. Часто разные виды НТМБ отличаются лишь по небольшим участкам генома, и в клинической практике, при отсутствии различий в фенотипических проявлениях – в первую очередь в лекарственной чувствительности, их объединяют в комплексы [ Оттен Т.Ф., Васильев А.В., 2005; Литвинов В.И. и др., 2008, 2014; Heifets L., 2000, 2004; Griffith D. et al., 2007; Koh W.et al.,2017; Turenne C.,2019; Warley C.,Winthrop K., 2022].
Нетуберкулезные микобактерии широко распространены в природе – в почве, воде (в т.ч. водопроводной), воздухе (аэрозолях); попадают в растворы для инъекций и т.д. [Оттен Т.Ф., Васильев А.В., 2005; Holland S., 2001; Falkinham J., 2002, 2021; Halstrom S. et al., 2015].
Можно отметить, что наиболее «значимые» сегодня в клинической практике НТМБ, которые часто обнаруживаются в воде и почве, генетически (в разной степени) «сходны» с M. tuberculosis [Holland S., 2001; Falkinham J., 2021]. При этом они могут вызывать поражения, подобные таковым при туберкулезе [Литвинов В.И. и др., 2008; Griffith D.et al., 2007; Tortoli E., 2009; Daley C., 2017; To K. et al., 2020; Dahl V.et al.,2022].
Почти 100 видов НТМБ могут вызывать заболевания у человека и животных (с разной частотой) [Оттен Т.Ф., Васильев А.В., 2005; Литвинов В.И. и др., 2008, 2014; Griffith D.et al., 2007; Koh W.et al.,2017; Cowman S.et al., 2019; Dahl V.et al.,2022].
Среди медленнорастущих НТМБ основными возбудителями микобактериоза в большинстве стран Европы (в т.ч. России) являются микобактериии комплекса avium-intracellulare (МАС) и M. kansasii [Оттен Т.Ф., Васильев А.В., 2005; Литвинов В.И. и др., 2008, 2014; Prevots D., Marras T., 2014; Kumar K., Loebinger M., 2022].
MAC являются возбудителями микобактериоза с поражением практически любых органов и тканей. Но в первую очередь это легочный микобактериоз (у взрослых), лимфоадениты у детей и диссеминированные (генерализованные – по российской терминологии) поражения у лиц с серьезными нарушениями иммунитета, в первую очередь у ВИЧ-инфицированных на стадии СПИД. Нередким является также микобактериоз внелегочных локализаций (костей и суставов, мочеполовых органов и др.) [Winthrop K. et al,2010; To K. et al., 2020; van Ingen J. et al, 2021].
M. kansasii могут вызывать поражения легких (чаще всего), кожи и мягких тканей, скелетно-мышечных тканей, артриты и теносиновиты, лимфадениты, но основными (как и в ситуации с MAC) являются хронические респираторные инфекции и диссеминированные заболевания у ВИЧ-инфицированных лиц. При этом патология, вызываемая M. kansasii, часто малоотличима от туберкулеза. Среди НТМБ M. kansasii считаются высоковирулентным видом, их обнаружение в диагностическом материале редко свидетельствует о загрязнении из окружающей среды, контаминации или колонизации организма человека и животных, поэтому любой случай изоляции этого микроорганизма должен быть оценен в плане предстоящего лечения из-за неблагоприятного прогноза заболевания и частого летального исхода [Johnston J.C. et al, 2017; Bakuła Z. et al, 2018].
Лечение микобактериоза – сложная проблема. Специальные препараты для этой патологии не разрабатывают. В схемах химиотерапии часто используют противотуберкулезные (ПТП) и другие антибактериальные препараты (АБП), к которым в большинстве случаев НТМБ бывают «естественно» устойчивыми [Philley J., Griffith D., 2019; Daley C. et al, 2020; Flume P.A. et al, 2020; Pennington K. et al,2021]. Также к ним может развиться приобретенная устойчивость, в частности в процессе контакта с АБП, применявшимися для лечения других заболеваний (например, в случаях, когда заражение или контаминация НТМБ не были распознаны) [Богородская Е.М. и др., 2021; Heifets L., 2000, 2004; Griffith D.et al., 2007;Brown-Elliott B. et al., 2012; 2019; van Ingen J. et al, 2012, 2014].
Разные виды НТМБ обладают различным спектром чувствительности/устойчивости к АБП. Так, MAC устойчивы к большинству ПТП, которые традиционно используют для лечения микобактериоза. Наиболее эффективными при лечении заболеваний, вызываемых этими НТМБ, являются (но далеко не всегда) аминогликозиды, кларитромицин, азитромицин, линезолид, реже другие препараты [Griffith D. et al., 2007; Cavusoglu C. et.al., 2007; Venugopal D. et al, 2007; Daley C., 2017; To K. et al., 2020].
Напротив, M. kansasii чувствительны к ряду ПТП. Поэтому эффективность лечения микобактериоза, вызванного M. kansasii, существенно выше, чем патологии, вызываемой МАС. В настоящее время для лечения патологии, вызванной M. kansasii, чаще всего используют кларитромицин, азитромицин, триметоприм/сульфаметоксазол, моксифлоксацин, ципрофлоксацин, амикацин, линезолид. В то же время клинические данные, указывающие на то, в каких ситуациях следует использовать один, а не другой из альтернативных режимов терапии, крайне ограничены [Alcaide F. et al, 2004; DeStefano M. et al, 2018; Huang H.L. et al, 2020].
Методологические основы определения лекарственной чувствительности микобактерий изменялись на протяжении многих лет. Ранее для этих целей использовали плотные питательные среды – яичные и агаровые. Затем широкое применение нашли жидкие среды и методы с использованием радиоактивного (ВАСТЕС 460) или флуоресцентного (ВАСТЕС 960) учета результатов [Литвинов В.И. и др., 2013, 2014; Heifets L., 2004; Brown-Elliott B.et al., 2012].
Имеется значительное количество исследований, свидетельствующих о большей эффективности – сокращении сроков исследования, простоте выполнения, воспроизводимости, корреляции с данными in vivo (и др.) методов определения ЛЧ, в которых использовали жидкие питательные среды, перед плотными средами. По крайней мере, в жидкой среде лекарства подвергаются меньшей инактивации и адсорбции за счет более коротких сроков инкубации [Heifets L., 2004; Brown-Elliott B. et.al., 2012].