Эндоскопические методы лечения бронхиальных осложнений после трансплантации легких

Поставить закладку

По структуре различают несколько видов бронхиальных осложнений после ТЛ: стриктуры, несостоятельность бронхиального анастомоза, эндобронхиальные гипергрануляции, бронхомаляция. Бронхиальные стенозы делят на анастомотические и неанастомотические.

Клинически значимые бронхиальные осложнения после ТЛ встречаются в 18% наблюдений, несостоятельность бронхиальных анастомозов у 6% пациентов рис. 7, бронхиальные стенозы у 12% больных, рис 8.

Основным показанием к эндоскопическому лечению стеноза бронхов является сужение его просвета более чем на 1\3 просвета, относительно интактного отдела бронха, с неполной эпителизацией слизистой оболочки.

Операция эндоскопической реканализации и стентирования бронха начинается с интубации трахеи тубусом ригидного бронхоскопа, длину тубуса
подбирают с учетом удаленности бронхиальных анастомозов от бифуркации трахеи.

Первым ориентиром при проведении тубуса является корень языка, второй ориентир надгортанник, третий − черпалонадгортанные складки и голосовые складки.

При проведении дистального края тубуса в голосовую щель тубус проворачивают на 90 градусов, во избежание травматического повреждения голосовых складок. После тубус проводят в шейный и грудной отделы трахеи последовательно. При реканализации правого бронхиального анастомоза или промежуточного бронха правого легкого – тубус проводят через левый угол рта, соответственно при реканализации анастомоза левого главного бронха – через правый. Диаметр ригидного тубуса подбирается в соответствии со степенью стеноза и калибром бронха. При критическом стенозе бронха первым этапом выполняют баллонную пневмодилатацию стеноза, для этого используют баллонный катетер диаметром 0,5 см., который проводят в зону сужения по струне с атравматическим концом. Баллонная дилатация выполняется в течение 1 минуты, с давлением в манжете 2 атм. Вторым этапом проводят реканализацию просвета бронха тубусами ригидного бронхоскопа № 6,5; 7; 9, номер тубуса соответствовал его диаметру в мм.

Для сохранения восстановленного просвета бронха необходимо установить в просвет бронха трахеобронхиальный силиконовый эндопротез. Размер эндопротеза подбирается в соответствии диаметром реканализированного бронха и протяженностью сужения. Для эндопротезирования промежуточного бронха применяют эндопротез с внутренним диаметром от 8 до 9 мм, наружный, максимальный его диаметр, с учетом фиксирующих выступов составлял 14-15 мм

Длина эндопротеза должна превышать протяженность сужения суммарно от 0,5 до 2,0 см., с каждой стороны.

Для анастомотической стриктуры левого главного бронха используют эндопротез с внутренним диаметром от 9 до 11 мм. После реканализации просвета бронха, дистальный край тубуса устанавливается и фиксируется на уровне проксимального края сужения. Силиконовый эндопротез проводят в просвет тубуса ригидного бронхоскопа с помощью анатомического пинцета, далее в бронх при помощи ригидных щипцов.

Показанием к удалению эндопротеза является удовлетворительное положение эндопротеза в просвете бронха, отсутствие грануляционных разрастаний по краям эндопротеза и длительность протекции силиконовым эндопротезом в течение 12 месяцев.

Всем пациентам с несостоятельностью бронхиального анастомоза выполняется хирургическая коррекция бронхиального шва с восстановлением герметичности трахеобронхиального дерева (ТБД).

При удалении эндопротеза дистальный край тубуса подводят к проксимальному краю эндопротеза, после чего ригидными щипцами типа «крокодил» захватывают проксимальный край стента. Проворачивая его по оси, и проксимальнее, эндопротез подтаскивается в просвет тубуса. Далее, тубус с фиксированным на дистальном конце эндопротезом, извлекается в наружу. После удаления эндопротеза выполняется повторная интубация трахеи и бронха тубусом ригидного бронхоскопа с последующим эндоскопическим визуальным контролем за просветом бронха на операционном столе в течение 20 минут. При отсутствии признаков прогрессирующего сужения операция завершается с переводом пациента на самостоятельное дыхание. В последующем выполнялся контрольная бронхоскопия на 3,7,15 сутки после удаления эндопротеза.

Всем пациентам со стенозами бронхов после трансплантации легких необходимо применять эндоскопические методы лечения с целью сохранения легочного трансплантата. Начинаются они с баллонной дилатации, с последующим бужированием зоны стеноза тубусами ригидного бронхоскопа. Из обобщенного опыта НИИ СП им. Н.В. Склифосовского для восстановления и протекции просвета стенозированных бронхов у 4% пациентов были использованы металлические полностью покрытые стенты, в одном наблюдении стентирование было выполнено правого и левого бронхиальных анастомозов, во втором стентирование промежуточного бронха. Опыт применения полностью покрытых металлических саморасширяющихся стентов демонстрирует быстрый одномоментный результат, однако в послеоперационном периоде риск развития рестеноза на фоне установленных стентов остается высоким и достигает 100%. При контрольных санационных бронхоскопиях, уже на 30 сутки наблюдается врастание металлической сетки в стенку бронха с массивным ростом грануляционной ткани и сужением просвета бронха. После удаления металлических стентов в 100% наблюдений диагностировали рецидив стеноза бронхов с увеличением его протяженности рис.7.

Рисунок 7. Несостоятельность бронхиального анастомоза.

Таким образом, применение металлических саморасширяющихся, стентов при стенозах бронхов после ТЛ противопоказано, в связи с высоким риском развития бронхиальных осложнений, что может привести к потере легочного трансплантата рис. 9. А удаление металлических стентов требует большого опыта, усилий и времени.