В отделении реанимации и интенсивной терапии выполняют мониторинг основных витальных показателей и функций (ЭКГ, АД, в том числе инвазивное при необходимости, сатурация кислородом крови, ЧДД, температура тела, диурез, гидробаланс).
По показаниям выполняют ЭхоКГ, чреспищеводную ЭхоКГ, КТ сердца, рентгенографию легких, УЗИ внутренних органов, УЗДС брахиоцефальных сосудов, артерий и вен верхних и нижних конечностей. Необходим лабораторный контроль: общий анализ крови, расширенный биохимический анализ с маркерами почечной, печеночной дисфункции, электролитами, провоспалительными маркерами (С-реактивный белок, прокальцитонин), коагулограмма, анализ газового и кислотно-щелочного состава крови; общий анализ мочи.
При наличии признаков кардиогенного шока, гемодинамической нестабильности инициируется медикаментозная поддержка кровообращения (инотропная, вазопрессорная), препараты выбора зависят от конкретной ситуации и, как правило, включают добутамин, норадреналин, адреналин. В условиях относительно стабильной гемодинамики, высокого общего периферического сосудистого сопротивления можно рассмотреть схему вазодилататор+инотроп (нитропруссид натрия дигидрат+добутамин) для уменьшения шунтирования крови, повышения сердечного выброса под строгим контролем ЭхоКГ, инвазивной оценки гемодинамики.
Размещение катетера Swan-Ganz в правых полостях сердца и легочной артерии используют для наблюдения за больными в остром периоде инфаркта миокарда, с разрывом межжелудочковой перегородки и такими гемодинамическими нарушениями, как снижение ударного и сердечного выброса, гипотония, постоянная тахикардия, отек легких, кардиогенный шок. У больных с тахикардией и гипотонией катетер позволяет быстро и легко дифференцировать такие нарушения гемодинамики как: снижение объема циркулирующей крови с пониженным давлением наполнения левого желудочка; адекватный внутрисосудистый объем и патологически высокое давление заполнения левого желудочка, обусловленное его дисфункцией. У больных с левожелудочковой дисфункцией катетер Swan-Ganz в правых отделах сердца может быть использован для мониторирования и контроля эффективности терапии, проводимой с целью нормализации давления наполнения левого желудочка, увеличения сердечного выброса при самом низком давлении его наполнения.
При отсутствии ответа на проводимую терапию и прогрессировании явлений кардиогенного шока рассматривается возможность механической поддержки кровообращения: внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК), веноартериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ВА-ЭКМО) или ЭКМО+ВАБК как мост перед возможной хирургической коррекцией ДМЖП.
Установка ВАБК, как и налаживание системы ВА-ЭКМО, при возможности проводится в рентгеноперационной. При отсутствии возможности транспортировки ввиду тяжести состояния, допустима установка в условиях реанимационного отделения под ультразвуковым контролем с последующим рентгеновским контролем позиционирования баллона.
При сложностях в пункционной канюляции стоит использовать хирургическую канюляцию. Диаметр артериальной канюли для проведения ЭКМО подбирается исходя из данных ультразвукового исследования сосудов, ангиографии бедренных артерий. Позиционирование канюль проводится под рентгеновским и ультразвуковым контролем: оконечник венозной канюли в правом предсердии, оконечник артериальной канюли − в брюшном отделе аорты. Также всегда обеспечивается дистальная перфузия соответствующей нижней конечности. Подбирается оптимальный поток крови, воздуха, РО2. Мониторируются газовый состав и кислотно-щелочное равновесие в крови до оксигенатора, после оксигенатора, артериальной крови пациента.
Механическая поддержка кровообращения проводится на фоне инфузии гепарина, под контролем АЧТВ.
При наличии респираторной дисфункции проводится оптимальная респираторная поддержка (инсуфляция увлажненного кислорода или высокопоточная оксигенотерапия, или неинвазивная искусственная вентиляция легких, или инвазивная искусственная вентиляция легких), коррекция объема циркулирующей крови, торакоцентез при наличии показаний.
При остром почечном повреждении ключевую роль имеют стабилизация гемодинамики (среднее АД > 65 мм рт. ст.), коррекция гиперволемии и венозного застоя.
Всем пациентам при поступлении в отделение реанимации проводят скрининг на бактериальную инфекцию (общий анализ крови, общий анализ мочи, С-реактивный белок и прокальцитонин). В случае наличия признаков активной инфекции выполняют КТ органов грудной клетки, при необходимости с внутривенным контрастированием. В случае наличия показаний проводят заместительную почечную терапию в необходимом режиме.
В плановом порядке − 1 раз в 7 дней или при необходимости выполняют замену центральных венозных катетеров. При этом берут посевы крови, мочи, мокроты, смывы с кончиков удаленных центральных венозных катетеров. При развитии септического шока проводят оптимальную инфузионную терапию, вазопрессорную поддержку, коррекцию органных функций, при необходимости гормональную терапию.
Проводят коррекцию анемии, тромбоцитопении по стандартным показаниям. Для этого выполняют трансфузии эритроцитарной взвеси и тромбомассы. В случае дефицита железа, витамина В12, фолиевой кислоты и признаков соответствующего типа анемии, по данным общего анализа крови, проводят их восполнение.
В отделении реанимации пациентам определяют индивидуальную энергопотребность, потребность в основных нутриентах, с расчетом индексов и показателей, исходя из полученных показателей, применяя один из видов нутритивной поддержки. В том случае, если при помощи энтерального питания удается покрыть дефицит нутриентов и обеспечить адекватный уровень калорийности в соответствии с энергозатратами, используют полностью энтеральный вид питания. При снижении аппетита у пациента необходимо проведение частичного парентерального питания в комбинации с энтеральным. Для проведения энтерального питания используют специальные сбалансированные смеси, содержащие максимально допустимое содержание необходимых нутриентов. При этом необходимо проводить оценку динамики параметров нутритивного статуса (общего белка, альбумина, лимфоцитов, трансферрина, индекс массы тела), снижения степени гиперкатаболизма (суточных потерь азота), снижение степени гиперметаболизма (реальной энергопотребности), положительный азотистый баланс.