ДИАГНОСТИКА ПАРАЛИЧА ГОРТАНИ

Обследование пациента с параличом гортани

Большое значение имеет обследование пациента с параличом гортани неясного генеза. Высокая частота встречаемости паралича гортани опухолевой природы диктует необходимость тщательного обследования пациентов с целью выявления злокачественных новообразований. При оценке анамнеза обращают внимание на длительность заболевания, поскольку это влияет на тактику лечения.

Клинико-лабораторное обследование чаще всего не дает ответа на вопрос об этиологии паралича. Основное значение имеют инструментальные методы исследования.

Всем пациентам с параличом гортани неясного генеза обследование проводят по следующему алгоритму:

• КТ шеи (гортани, трахеи, пищевода, щитовидной железы, мягких тканей);
• КТ органов грудной клетки и средостения;
• МРТ головного мозга при наличии неврологической симптоматики или при подозрении на паралич центрального генеза.

При необходимости привлекаются врачи других специальностей: врач-эндокринолог (при выявлении изменений щитовидной железы), врач-пульмонолог (исключить патологию легких), врач-хирург (исключить образования шеи, дивертикулы и грыжи пищевода и т. п.), врач-онколог (исключить онкопатологию легких, гортани, пищевода, щитовидной железы, молочной железы, наличие метастатического процесса в легких, шее, головном мозге), врач-невролог (исключить паралич центрального генеза). В том случае, если этиология паралича не была установлена после комплексного обследования пациента, данные методы исследования следует повторить через 6 месяцев.

Дифференциальную диагностику при параличе гортани проводят с неподвижностью голосовой складки за счёт патологии перстнечерпаловидного сустава, включающей в себя вывих, подвывих, артрит и анкилоз. Признаками вывиха считают отсутствие симметричности суставов, наличие признаков воспаления в области сустава, смещение черпаловидного хряща и ограничение подвижности или полную неподвижность голосовой складки на стороне повреждения. Для артрита характерны отёк и гиперемия слизистой оболочки в области сустава. Дифференциальную диагностику патологии перстнечерпаловидного сустава осуществляют с помощью КТ, МРТ, по данным электромиографии, путем зондирования сустава специальным гортанным зондом.

Клинико-функциональное состояние гортани

Клинико-функциональное состояние гортани определяют по микроларингоскопии и микроларингостробоскопии, показателям функции внешнего дыхания, акустического анализа голоса, данным КТ или рентгенотомографического исследования. Применяют электромиографию и глоттографию.

При ларингоскопии (рис. 1, 2, 3) отмечается одностороннее ограничение подвижности голосовых складок и, в большинстве случаев, черпаловидного хряща. Голосовые складки могут занимать одно из 4 положений – латеральное, интермедианное, парамедианное, медианное в зависимости от удаленности от средней линии голосовой складки. Нередко определяется ротация черпаловидного хряща в просвет гортани или запрокидывание его вперед. Голосовая складка укорачивается. Со временем развивается атрофия парализованной голосовой складки, и она может выглядеть утонченной, вогнутой. При фонации отмечается линейная или треугольная голосовая щель при смыкании по всей длине голосовых складок. Голосовые складки могут располагаться на разном уровне в вертикальной плоскости, что затрудняет реабилитацию голосовой функции. Отмечается также сглаженность подскладкового отдела и гипертрофия вестибулярной складки, чаще на здоровой стороне, но может быть и на стороне поражения. В грушевидном синусе парализованной половины гортани может отмечаться скопление слюны.

Рисунок 1. Ларингоскопические признаки ОПГ: укорочение и атрофия правой голосовой складки, смещение черпаловидного хряща кнутри, асимметрия голосовой щели, скопление слюны в правом грушевидном синусе, гипертрофия левой вестибулярной складки

Рисунок 2. Ларингоскопическая картина левостороннего паралича гортани, парамедианное положение (фазы – дыхание и фонация)

Рисунок 3. Ларингоскопическая картина правостороннего паралича гортани, парамедианное положение (фазы – дыхание и фонацяи)

Видеоларингостробоскопические признаки паралича гортани

При видеоларингостробоскопии при ОПГ наблюдается асимметрия амплитуды колебаний голосовых складок, уменьшение амплитуды колебания парализованной голосовой складки, отсутствие слизистой волны или ее резкое укорочение на пораженной стороне, отсутствие фазы смыкания (в большинстве случаев). Следует отметить, что в ряде случаев видеоларингостробоскопическая картина остается нормальной.

Функция внешнего дыхания при одностороннем параличе гортани

Исследование функции внешнего дыхания при ОПГ позволяет определить вентиляционную способность легких, в том числе вычислить полный и остаточный объем воздуха в легких, достоверно выявить явления стеноза гортани. Определяются следующие показатели:

PIF – максимальный поток на вдохе

FIF 50% – показатель форсированного инспираторного потока воздуха на 50% от ЖЕЛ

FEF 50% – показатель форсированного экспираторного потока воздуха на 50% от ЖЕЛ

FIV1 – форсированный объем вдоха за 1 секунду

FEV1 – форсированный объем выдоха за 1 секунду

Наиболее значимым показателем является соотношение FEF 50% / FIF 50%, которое в норме составляет 0,9±0,3, а при стенозе гортани – более 1,3.

Рентгенологические и КТ-признаки одностороннего паралича гортани:

• неподвижность одной половины гортани
• изменение формы голосовой складки: подъем ее края кверху
• истончение голосовой складки
• в 26% случаев отмечается «провисание» голосовой складки
• асимметрия голосовой щели, она смещена в здоровую сторону
• щель при фонации
• укорочение и чаще опущение парализованной голосовой складки
• подскладковое пространство сглажено и укорочено
• смещение черпаловидного хряща вперед, кнутри или кнаружи
• гипертрофия вестибулярной складки, чаще на стороне поражения или с обеих сторон
• асимметрия грушевидных синусов
• расширение гортанного желудочка с парализованной стороны или асимметрия гортанных желудочков, двойной контур гортанного желудочка