________________________________________
(наименование учреждения)
________________________________________
(наименование отделения)
Пациент:
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
«___»__________ ______ г. Возраст _________
(дата рождения) (лет)
Адрес: _ ________________________________
_______________________________________
Консультация — ФИО врача консультанта — должность, специализация (дата консультации)
Жалобы:_______________________________________
История заболевания:_______________________________________
История жизни:_______________________________________
Противопоказания:_______________________________________
Страховой анамнез:_______________________________________
Объективные данные:_______________________________________
Местный статус:_______________________________________
Обследование (предоставленное лечащим врачом):
Заключение (анализ представленных данных, результатов обследования с обоснованием клинического диагноза и/или дифференциальной диагностикой, оценкой статуса и динамики состояния на фоне терапии, определением или коррекцией тактики лечения):
План лечения: _______________________________________
Рекомендации (дополнительное обследование, терапия, реабилитация): _______________________________________
Основной диагноз _______________________________________Код МКБ
Осложнение основного диагноза _______________________________________Код МКБ
Сопутствующий диагноз _______________________________________Код МКБ
Подпись врача-консультанта: _______________________________________