ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на проведение телемедицинской консультации
1. Я, _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента / законного представителя)
настоящим подтверждаю, что в соответствии со ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно моей воле, в доступной для меня форме, проинформирован(а) о необходимости проведения телемедицинской консультации по поводу:
а) моей болезни
б) болезни _______________________________________________________________________ ,
(Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет или больного наркоманией несовершеннолетнего
в возрасте до 16 лет, недееспособного)
представляемого мной на основании
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты правоустанавливающего документа, кем, когда выдан)
- Я получил(а) полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы об условиях, целях и задачах проведения телемедицинской консультации.
- Я добровольно, в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», даю свое согласие на проведение мне (представляемому мной лицу) телемедицинской консультации специалиста ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева» Минздрава России
- Я понимаю необходимость проведения телемедицинской консультации, проинформирован о рисках и пользе телемедицинской консультации.
- Я осознаю, что полученные в результате телемедицинской консультации заключения будут иметь рекомендательный характер, и что дальнейшее ведение случая моей болезни будет осуществляться по решениям моего лечащего врача.
- Я не возражаю против передачи данных о моей болезни, записи телемедицинской консультации на электронные носители и демонстрации лицам с медицинским образованием — исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
- Я удостоверяю, что текст информированного согласия на телемедицинскую консультацию мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
«____»____________20___г.______________ /_________________________/
(подпись пациента или его законного представителя) (расшифровка подписи)
Настоящий документ оформлен__________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(лечащий врач, заведующий отделением ЛПУ, другой специалист, принимающий непосредственное участие
в обследовании и лечении)
_____________________________________________________________________
Если пациент по каким-либо причинам не может собственноручно подписать данный документ,
настоящий документ заверяется двумя подписями незаинтересованных свидетелей.
«____» ___________20____г. __________________/_________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)