Независимо от конкретной лечебной обстановки или терапевтического подхода, существует несколько стратегий, которые можно использовать на регулярной основе для повышения безопасности при работе с суицидальными подростками и их семьями. Эти стратегии относительно кратки, их легко реализовать, и они обладают огромным потенциалом для спасения жизней молодых людей. Учитывая отсутствие данных исследований, позволяющих клиницистам точно предсказать, какие подростки из группы риска предпримут попытку самоубийства в любой момент времени, а также ограниченность существующих подходов к лечению, использование основных мер безопасности для снижения риска имеет решающее значение. К ним относятся:
1) ограничение доступа к средствам суицида;
2) усиление родительского контроля;
3) создание письменного плана безопасности;
4) создание «ящика надежды»;
5) предоставление экстренных контактных телефонов;
6) снижение конфликтогенности семейного окружения;
7) обучение родителей серьезному отношению к суицидальным мыслям и поведению ребенка;
8) уменьшение суггестивного влияния суицидального поведения в окружении подростка.
1. Ограничение доступа к средствам суицида
Ограничение доступа к средствам суицида означает уменьшение возможности использовать опасные или потенциально опасные для жизни объекты или условия, такие как огнестрельное оружие, острые предметы (например, ножи, бритвы, ножницы), мосты, высотные здания, и любые лекарства и токсичные вещества, которые могут быть использованы для передозировки. Лишение суицидального человека доступа к летальным средствам является высокоэффективной стратегией предотвращения самоубийств, являясь одним из немногих подходов к предотвращению самоубийств, имеющим прочную эмпирическую основу.
Доступ к летальным средствам следует оценивать неоднократно, при каждом контакте с суицидальным подростком, поскольку между сеансами могут быть приобретены новые средства или может быть обнаружено, что подросток скрывал средства, от которых он еще не отказался. Хотя подросток всегда может приобрести дополнительные средства для членовредительства, уменьшение в быту количества легкодоступных средств, в случае импульсивной СП, дает молодому человеку время передумать, обратиться за помощью и/или позволяет прервать попытку другим.
Нежелание подростка отказаться от доступа к летальным средствам позволяет выявить важные терапевтические проблемы. Например, это может указывать на то, что подросток в настоящий момент не готов в полной мере отказаться от самоубийства или членовредительства, и это может стать важной целью лечения. Хотя общее обсуждение ограничения доступа к летальным средствам можно провести вместе с родителем и подростком, рекомендуется, чтобы клиницист говорил с каждым индивидуально, поскольку необходимо сбалансировать проведение тщательной оценки доступа к средствам суицида с риском непреднамеренного ознакомления подростка с методами, которые он, возможно, ранее не рассматривал.
Когда с подростком обсуждается ограничение использования средств суицида, желательно задавать открытые вопросы о том, есть ли у него доступ к ним, и задавать конкретные вопросы только о способах, которые он уже определил на будущее или использовал в прошлом. Например, подростку с историей НСС в виде порезов бритвой может быть задан вопрос: «Есть ли у вас в настоящее время лезвия, которыми вы можете нанести самоповреждение?». Крайне важно, чтобы клиницист собрал подробную информацию о методах, использовавшихся при прошлых СП и НСС, и методах, которые подросток рассматривает для будущих попыток, и убедился, что у него нет возможности их использовать в краткосрочной перспективе. Важно спросить о любых средствах, которые он мог спрятать «на всякий случай» для использования в будущем. Этот вопрос в некоторых случаях позволяет молодому человеку раскрыть наличие дополнительных средств суицида, о которых ранее не сообщалось. Врач должен работать с ним и его родителем, чтобы определить местонахождение этих летальных средств и способствовать избавлению от них.
Как правило, обсуждение доступа к средствам суицида с родителями гораздо более подробное и включает обзор всех потенциально летальных средств и обсуждение того, как их выявить. Родителям следует сообщить, что в идеале все эти средства должны быть изъяты и удалены из дома. Если это невозможно, то необходимые для использования предметы (например, лекарства, отпускаемые по рецепту) следует хранить в недоступном для ребенка месте. Однако такие варианты менее предпочтительны, в отличие от полного удаления средств суицида из дома, поскольку подростки часто могут найти эти предметы и получить к ним доступ.
Родители должны быть предупреждены о необходимости удаления из дома всех потенциально летальных средств, включая огнестрельное оружие, лекарства, острые предметы, средства удушения, бытовые яды, алкоголь и другие вещества. Родителей следует попросить убрать все лекарства, насколько это возможно (как рецептурные, так и безрецептурные) и запереть их (например, купить сейф или ящик с замком). При необходимости в открытом доступе стоит держать небольшое количество лекарств, чтобы снизить вероятность смертельной передозировки. Желательно проводить разъяснение о высокой токсичности некоторых средств из домашней аптечки, особенно в сочетании их с алкоголем, и необходимости изъятия их в первую очередь.
Рекомендуется безопасно хранить и выдавать любые психотропные лекарства, которые были прописаны подростку, по одной таблетке за раз, и наблюдать за тем, как он принимает терапию, чтобы предотвратить накопление таблеток для будущей попытки самоубийства. Родителей также следует проинструктировать о том, чтобы исключить доступ к острым предметам, которыми подросток может порезаться. Эти предметы включают (но не ограничиваются ими) ножи, бритвы, ножницы и лезвия от точилок для карандашей. При необходимости родитель может приобрести для подростка электробритву. Другие предметы, на которые следует обратить внимание, включают бытовые чистящие средства/яды и предметы, которые можно использовать для удушения (например, ремни, галстуки, шарфы, полиэтиленовые пакеты). Кроме того, родитель может подумать о том, чтобы установить замки на окна, особенно на верхних этажах дома или квартиры, а также снять замки с дверей ванной комнаты или комнаты ребенка.
Некоторые родители могут избегать обсуждения вышеозначенных вопросов, потому что это может вызвать тревогу, стыд и ощущение, что врач обвиняет родителя в том, что его ребенок ранее совершил СП и НСС по недосмотру. Родители также могут быть озадачены мыслью об ответственности за контроль над средствами суицида и/или чувствовать себя неуверенными в том, что они могут сделать это правильно. Полезно заверить родителей в том, что невозможно лишить подростка доступа ко всем средствам и что основной целью является снижение вероятности импульсивной СП и увеличение окна времени для подростка, чтобы обратиться за помощью, и для других, чтобы вмешаться. В тех случаях, когда у родителя имеется обесценивание значимости ограничительных стратегий, необходимо выявить возможные неправильные представления о самоубийстве (например, «никто не может помешать другому человеку покончить с собой», «если вы ограничите доступ к одному средству, суицидальный человек просто найдет другое», «моему ребенку просто нужно научиться большему самоконтролю», «это все игра и манипуляция») и предоставить соответствующее психообразование. Иногда сопротивление родителей удалению летальных средств может указывать на пренебрежительное отношение и/или выраженную семейную дисфункцию, что требует от клинициста пересмотра плана лечения и рассмотрения возможности помещения подростка в более безопасные условия. Способность родителя ограничить доступ к средствам суицида в домашних условиях (наряду с выполнением других мероприятий) будет одним из определяющих факторов в отношении того, может ли подросток получать амбулаторное или стационарное лечение.