Тщательная оценка суицидальных проявлений должна проводиться при каждом контакте с подростками, подверженными суицидальному риску, особенно с теми, у кого в анамнезе уже были суицидальные попытки (СП) и/или не суицидальные самоповреждения (НСС), которые являются надежными факторами риска будущих суицидальных попыток. Основные компоненты оценки риска должны включать в себя: 1) текущие и недавние суицидальные мысли, намерения и планы; 2) способность взять на себя обязательство использовать план безопасности, если между клиническими контактами возникают суицидальные побуждения; 3) доступ к потенциально летальным средствам; 4) безопасность домашней обстановки, т. е. возможность родителей внимательно следить за ребенком и ограничивать доступ к средствам суицида; 5) текущее состояние факторов риска и защиты; и 6) наличие стрессоров / потенциальных триггерных событий.
Существует несколько структурированных клинических интервью, которые могут помочь клиницистам в проведении и документировании всесторонней оценки риска, например Колумбийская шкала оценки тяжести суицида (C-SSRS; Posner et al., 2011) [9], Протокол оценки и управления рисками Линехан (LRAMP; Linehan et al., 2012) [10], а также Форма суицидального статуса Совместной оценки и управления суицидальностью (CAMS; Jobes et al., 2006) [11, 12]. Также могут быть использованы формы самоотчета, например такие как «дневниковые карточки», используемые в диалектической поведенческой терапии (ДПТ). Использование данных инструментов может позволить клиницисту лучше оценить соотношение факторов риска суицидальных мыслей и поведения у подростков и антисуицидальных факторов. Факторы риска включают в себя:
1) суицидальные и самоповреждающие тенденции (например, суицидальные мысли, предшествующие СП, НСС);
2) психические расстройства (например, расстройства настроения, злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ), расстройства поведения, пограничное расстройство личности, тревожные расстройства, психотические расстройства);
3) некоторые когнитивные/эмоциональные/поведенческие характеристики (например, безнадежность, плохие навыки решения проблем, ощущение себя обузой для других, нарушение регуляции эмоций, импульсивность, рискованное поведение, гнев, агрессия и др.);
4) средовые обстоятельства (одиночество, социальная изоляция, негативные жизненные события, доступ к летальным средствам, семейный конфликт, совершение суицида сверстниками, буллинг);
5) идентификация себя как лесбиянок, геев, бисексуалов, трансгендеров;
6) генетические факторы (семейный анамнез самоубийств);
7) пол (мужчины чаще умирают в результате самоубийства) и возраст (самоубийство является второй ведущей причиной смерти в возрасте 10–34 лет) [13].
Несмотря на выявление множественных факторов риска, клиницисты по-прежнему не могут точно предсказать, какие подростки с этими факторами риска предпримут попытку самоубийства в любой момент времени или в конечном итоге умрут в результате самоубийства. Риск усиливается с увеличением количества факторов риска; однако в настоящее не существует алгоритмов, позволяющих предсказать, какие комбинации факторов риска с наибольшей вероятностью приведут к суициду. Это связано со сложностью суицидального поведения каждого отдельно взятого человека. Следовательно, специалист должен, в конечном счете, полагаться на собственную клиническую оценку для определения риска и использовать для ее уточнения соответствующие шкалы и протоколы.
Иногда получение информации, необходимой для оценки риска, может быть сложной задачей. Подростки могут испытывать трудности с раскрытием собственных переживаний по нескольким причинам, включая (1) страх перед госпитализацией, (2) искреннюю неуверенность в своей текущей степени суицидальных наклонностей и (3) желание скрыть запланированную попытку самоубийства. Необходим полный отказ от интерпретации суицидальных намерений у подростков как «несерьезных» или «манипулятивных», в связи с имеющимися порой трудностями оценки риска. Например, восприятие поведения подростка как демонстративно-шантажного может привести к стигматизации и недостаточному взаимодействию с ним (что может еще больше усугубить проблему), игнорированию обоснованных опасений со стороны подростка, которые необходимо решить для обеспечения плана безопасности, и недооценке фактического риска. Для клинициста важно работать с подростком, чтобы выявить и устранить препятствия на пути к обмену информацией, например предоставляя четкую информацию о том, когда следует рассмотреть вопрос о госпитализации, и обучая навыкам выявления и обозначения мыслей и чувств.
Родитель/опекун также может быть очень полезен в подобных ситуациях, предоставляя клиницисту информацию об уровне суицидального риска у подростка с его точки зрения и определяя, можно ли обеспечить меры безопасности с помощью вмешательств, связанных с изменением окружающей среды в доме (тщательный родительский контроль, ограничение летальных средств, уменьшение конфликтов). Чтобы избежать длительных, запутанных и потенциально неприятных разговоров при оценке суицидального риска с подростком, который испытывает трудности с предоставлением информации, также может оказаться полезным сформулировать предварительное соглашение (например, «Если вы не можете сообщить мне о своем уровне риска, мне потребуется поговорить с вашим родителем и решить с ним или с ней, можете ли вы оставаться в безопасности дома или вам потребуется госпитализация»). Целесообразным может являться использование дополнительно мер самоотчета, поскольку некоторые подростки могут быть более склонны раскрывать свои суицидальные переживания в письменной форме, чем заявлять об этом устно.
Существует множество различных вопросов и методов для оценки суицидального риска. При этом порой упускается самый элементарный из них — задать соответствующий вопрос потенциально суицидальному подростку. Действительно, прогнозы самих людей относительно того, попытаются ли они покончить жизнь самоубийством, столь же точны, а иногда даже более точны, чем стандартные инструменты оценки суицидного риска. Могут быть заданы следующие вопросы:
- «Насколько велика вероятность того, что вы убьете себя после того, как покинете этот кабинет? Что может произойти в ближайшие три дня?»;
- «Насколько, по вашему мнению, вы сегодня свободны от мыслей, чтобы покончить с собой? Как насчет завтра или следующей недели?».
Каким бы ни был ответ подростка, больше всего полезной информации можно получить в ответ на последующий вопрос: «На чем основана такая вероятность?». Это позволит оценить, что может повысить вероятность самоубийства в будущем, а также, что может снизить шансы того, что подросток отреагирует на свои суицидальные мысли. Учитывая неспособность в полной мере предсказать суицидальное поведение человека, некоторые эксперты сомневаются в полезности оценки риска самоубийства и принятии решений на их основе. Тем не менее мы считаем, что формулировка риска необходима, чтобы определить следующие шаги.