ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование позволило не только создать модель биотрансформации моноаминов, принципиально отличающуюся у детей с гиперкинетическим расстройством, но и продемонстрировать эффективный алгоритм исследования направления активности биогенных аминов. В подгруппе 1 нарушение обмена моноаминов представлялось сочетанием гипофункции дофаминергической и гиперфункции норадренергической систем. В подгруппе 2 наблюдается состояние гиперфункции норадренергической системы при относительной сбалансированности дофаминергической, а в подгруппе 3 — сочетание гипофункции норадренергической и гиперфункции дофаминергической систем. Поведение серотонинергической системы в каждой из выделенных подгрупп проявлялось модулирующим (подгруппа 1), умеренно ослабляющим (подгруппа 2) и выраженным тормозящим норадренергическую систему (подгруппа 3) воздействием.

Состояние моноаминергических систем у детей с гиперкинетическим расстройством

	Подгруппа 1		Подгруппа 2		Подгруппа 3
ДА-система	Гипофункция		Модулирующее влияние на НА-систему		Гиперфункция
НА-система	Гиперфункция		Гиперфункция		Гипофункция
Сер-система	Модулирующее влияние на НА-систему		Ослабляющее воздействие на НА-систему		Тормозящее влияние на НА-систему

Примечание: ДА-система — дофаминовая система, НА-система — норадренергическая система, Сер-система — серотонинергическая система.

Полученные результаты, во-первых, подтверждают представление о гетерогенности группы детей с ГР, поддерживают выбранные критерии деления на подгруппы. Во-вторых, позволяют объяснить принципиально иные механизмы метаболизма моноаминергических систем в подгруппе 3, где нами предполагается сочетание гипофункции норадренергической системы с гиперфункцией дофаминергической.

Настоящее исследование подтвердило обсуждаемую многими авторами клиническую и морфологическую вариабельность гиперкинетического расстройства. Очевидно, вопрос о разнообразии биохимических механизмов катехоламинергических систем лежал на поверхности. Однако мы не нашли данных о гетерогенности путей биотрансформации моноаминов в пределах одной нозологической группы. Как отмечалось выше, при всем многообразии клинических симптомов и вариантов течения ГР наблюдается сочетание дисфункции дофаминергической и норадренергической систем, в каждой из выделенных подгрупп разное по направлению (гипо- и гиперактивация). Первые две выделенные подгруппы имеют некоторое сходство в направлении умеренной гиперактивации норадренергической системы, третья подгруппа принципиально отличается от двух других, вероятно, по причине наличия резидуально-органического поражения головного мозга. Последнее не определяет развитие симптомокомплекса ГР. Иначе мы обсуждали бы психоорганический синдром, что, как нам представляется, не может сочетаться или подменять понятие ГР.

Различие же между первыми двумя подгруппами, вероятно, определяется ферментами, ответственными за биотрансформацию норадреналина. В частности, речь идет о фенилэтаноламин-N-метилтрансферазе, катализирующей метилирование норадреналина с образованием адреналина. Некоторые авторы предполагали, что развитие ГР во многом может определяться изменением экспрессии или функции гена фенилэтаноламин-N-метилтрансферазы (Comings D. E., 2001; Oades R. D. et al., 2008).

Полученные данные согласовались с представлениями Е. А. Громовой о том, что серотонинергическая и норадренергическая системы находятся в реципрокных взаимоотношениях (1976), поддерживая своеобразное устойчивое патологическое состояние, описанное Н. П. Бехтеревой в 1978 г.

Неоднородность пациентов с ГР по клиническим проявлениям, сопутствующим расстройствам и прогнозу, отмечалась многими авторами и явилась причиной разделения на подгруппы по степени выраженности основных симптомов (DSM-IV, 1994), по тяжести сопутствующих расстройств (Чутко Л. С., Пальчик А. Б., Кропотов Ю. Д., 2004) и по характеру выраженности социальной дезадаптации (Matier K. et al., 1992). Кроме того, терапия детей, страдающих гиперкинетическим расстройством, требует подбора лекарственных средств, ориентированных на особенности симптоматики (нейролептики, антидепрессанты, нормотимики и др.). Все эти данные свидетельствуют о разнообразии биохимических механизмов, лежащих в основе патогенеза ГР и тесно связанных с клиническими проявлениями данного расстройства.

Современные концепции ГР, изложенные G. T. Nigg (2006) и B. F. Pennington (2009), описывают поведение моноаминергических систем. Их гипотезы могут служить основой понимания патогенетических механизмов у детей с ГР с разным направлением активности дофаминовой, норадренергической и серотонинергической систем. M. I. Posner и S. E. Petersen (2012) описали три системы (функциональные нейрональные сети), участвующие в процессе реализации функции внимания: (I) сеть оповещения (the alerting network), связанная с модуляторами (прежде всего норадренергической системы) стволового возбуждения (brainstem arousal modulators); (II) ориентировочная сеть (the orienting network), которая генерирует фиксирование установки и включает в себя фронтальные поля глаз (frontal eye fields), а также борозды теменных долей (intraparietal sulcus), которая модулируется ацетилхолином (эта сеть совпадает с дорзальной и вентральной сетями внимания); и (III) исполнительная сеть (the executive network), связанная с участием компонентов среднего мозга (midline components), регулируемая дофаминергической системой.

С нашей точки зрения, создание единой концепции модели патогенеза ГР, опирающейся на общий для всех детей с гиперкинетическим расстройством механизм поведения моноаминергических систем, ведет к искажению картины заболевания. На этапе каждой из описанных M. I. Posner и S. E. Petersen нейрональных сетей взаимодействие моноаминергических систем может быть нарушено в сторону как гипер-, так и гипофункции. Вместе с усилением одной из катехоламинергических систем наблюдается ослабление другой и, одновременно с этим, изменяется степень влияния индоламинергической системы.