Холистическая оценка психического состояния пациента, частью которого являются категориально-дименсиональные характеристики, привела к пониманию следующего: «...сейчас недостаточно только одних медицинских работников, включая хорошо обученных медицинских сестер, для успешного проведения системы лечебно-восстановительных мероприятий. Необходимо «бригадное» обслуживание, «бригадное» лечение» [44]. Именно дименсиональные характеристики в большей степени определяют необходимость введения в практику междисциплинарного бригадного обслуживания.
Работа междисциплинарной бригады подчиняется определенным принципам.
- Существенным организующим фактором является многомерная (холистическая) диагностика, в рамках которой также необходим и учет изоморфизма структуры отношений в семье пациента, паттерны взаимодействия в которой пациент невольно пытается воспроизвести при общении с членами бригады помогающих специалистов. Это способствует дестигматизации, а также социальной и семейной реинтеграции пациента.
- Необходима дифференцированная оценка состояния как самого пациента, так и его микросоциальной системы («социального атома») в траектории содержательных характеристик феноменологического, психологического, социального и функционального диагнозов. Это способствует формулированию целей задач и реабилитационных «мишеней», необходимых для реализации синергетического взаимодействия специалистов, входящих в полипрофесссиональную бригаду, при оказании лечебно-восстановительной помощи пациенту и его семье.
- Реализации лечебно-реабилитационной программы может способствовать совместное еженедельное обсуждение [45] членами бригады успешности решения различных клинико-биологических, психологических и социальных задач, вытекающих из функционального диагноза, которое решает не только задачу осведомленности участников терапевтического процесса о методах лечения, но и тесного сотрудничества пациент-центрированных специалистов, объединенных общей стратегической целью.
- При этом локальные терапевтические задачи для специалистов, участвующих в бригадной форме работы, определяют удельный вес психофармакологических назначений и социо-психотерапевтических мероприятий. С учетом актуального этапа развития психического расстройства, лечебно-реабилитационная программа базируется на целостном (холистическом) подходе, позволяющем определить структуру биопсихосоциального статуса пациента и, в частности, получить содержательные характеристики его состояния, сформулированные в функциональном диагнозе [46].
Можно обозначить следующие преимущества работы в формате междисциплинарной бригады: 1) свободный обмен профессиональными знаниями между специалистами; 2) возможность более широкого обсуждения психологических и других факторов, влияющих на динамику в психическом состоянии пациента; 3) оперативность при направлении пациента к другим специалистам; 4) подключение психосоциальной терапии на ранних стадиях лечения после купирования острых проявлений психоза, а с микросоциальной системой пациента — с первых дней госпитализации, что обеспечивает наиболее благоприятный прогноз; 5) реализация принципа партнерства — принятие пациентом и его семьей ответственности за результаты лечения, а также вовлечение пациента в лечебно-реабилитационный процесс.
Положение психотерапии в системе реабилитации при аутохтонных психических расстройствах определяется ее широким спектром при наличии синергизма и бригадной интеграции.
Большинство современных исследователей разделяют мнение, что психотерапия при аутохтонных психических расстройствах отличается от традиционной терапии невротических расстройств.
- По мнению V. Carr и P. Burnett (1983), психотерапия при неврозах соотносится с «моделью личности», на которой базируется традиционная психотерапия непсихотических расстройств и в которой наибольшее значение имеют субъективные переживания пациента. Психотерапевтические подходы, в основе которых лежат различные модели личности (психоаналитическая, когнитивно-поведенческая, гуманистическая и др.), предполагают, что симптом является проявлением адаптационных или псевдоадаптационных психологических процессов — вытеснения психотравмирующих переживаний, актуализации защитных механизмов, когнитивных ошибок, негативного обусловливания (негативное обусловливание — поведенческое закрепление неадаптивных форм поведения или препятствий на пути личностного роста).
В противоположность этому психотерапия аутохтонных (эндогенных) расстройств должна соотноситься с «моделью болезни», предполагающей, что симптом является прежде всего следствием церебральной патологии, а вышеперечисленные психологические процессы выполняют патопластическую роль [47].
- При проведении психотерапии невротических расстройств предполагается существование такой психической интегрированности пациента, которая дает ему возможность: а) адекватно воспринимать и оценивать стимулы среды; б) иметь относительно ясную границу между миром субъективных переживаний и объективной реальностью; в) обладать способностью воздействовать на реальность, исходя из своих актуальных потребностей и перспективных целей; г) сохранять возможность переживать и накапливать индивидуальный опыт; д) иметь в наличии эффективные и социально приемлемые способы переработки отрицательных эмоций и «достаточно эластичную самооценку, чтобы допустить некоторые неприятные открытия относительно себя» [48].
При эндогенных расстройствах этой интегрированности, позволяющей быстро и эффективно справляться с отрицательными переживаниями, не существует вследствие биологически обусловленных базовых нарушений когнитивных, эмоциональных и волевых механизмов, определяющих поведение индивида. В то же время чрезвычайно важными оказываются те психотерапевтические усилия, которые направлены на снижение «сенситивности» пациента по отношению к внешним стимулам, а также на снижение уровня стресса в окружающей его среде.
Имеет огромное значение тот факт, что эндогенное расстройство влечет за собой значительные социальные последствия для пациента, которые обусловлены не только его выраженной дезадаптацией в наиболее важных сферах социальной жизни, но и специфическим отношением окружающих к душевнобольным.