Психотерапия является доказанным эффективным методом лечения невротических больных в целом и пациентов с социальными фобиями в частности. В отношении этой патологии исследования показали приоритетное значение психотерапии по сравнению с фармакотерапией, показывающей меньшую эффективность у данного контингента больных [13, 19, 26, 53]. И хотя преимуществами психофармакотерапии являются более быстрое симптоматическое улучшение, меньшие временные и экономические затраты, а также меньшие усилия, прилагаемые самим пациентом, в долгосрочной перспективе медикаментозное лечение недостаточно эффективно, поскольку при этом заболевании ведущая роль принадлежит психологическим патогенетическим факторам и механизмам формирования. Психотерапия дает более качественный эффект и более стойкую ремиссию, позволяет воздействовать на личностные характеристики, изменить иррациональный стиль мышления и сформировать адаптивные паттерны поведения. В случаях с выраженными социофобическими проявлениями оптимальным является сочетание психофармакотерпии и психотерапии, поскольку это в максимальной степени соответствует современной биопсихосоциальной концепции формирования психических расстройств и позволяет реализовать принципы персонализированной медицины, повысить эффективность терапевтических вмешательств. Имеются доказательные исследования в отношении ряда методов психотерапии. Однако необходимо помнить, что дизайн доказательных исследований в психотерапии достаточно сложен и клиническая практика по многим параметрам отличается от научного эксперимента. Многочисленными рандомизированными контролируемыми и мета-аналитическими исследованиями доказана эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ) при лечении социальных фобий невротического уровня, последняя признана «золотым стандартом» нефармокологического лечения социального тревожного расстройства, что скорее связано с возможностью в рамках научных исследований воспроизводить определенные техники, а не с безусловным приоритетом этого метода для указанной группы больных. Когнитивные техники КПТ, которые могут проводиться как индивидуально, так и в группе, нацелены у пациентов с социальной фобией на неадаптивные мысли и установки, а поведенческий компонент сводится к экспозиционной терапии. Доказано, что экспозиционная терапия может давать эффект без добавления других компонентов КПТ, а эффективность КПТ с акцентом на межличностные отношения сравнима по результату со стандартной КПТ, но, помимо этого, еще и повышает степень удовлетворенности межперсональными отношениями. Имеются публикации, демонстрирующие более низкую эффективность интерперсональной психотерапии относительно традиционной КПТ. Хотя ряд исследований говорит о предпочтительности индивидуальной психотерапии, мета-анализы не обнаружили значительной разницы в эффективности индивидуальной и групповой КПТ. Также менее эффективной, но способной улучшить состояние при социальном тревожном расстройстве является когнитивная психотерапия, основанная на осознанности. Другие методы психотерапии, имеющие на сегодняшний день меньшую доказательную базу, могут быть не менее эффективными в лечении пациентов с социальными фобиями, чем КПТ. В лечении социальных фобий невротического уровня доказали свою эффективность методы, использующие технологии виртуальной реальности для создания экспозиции и формирования толерантности к фобическим стимулам, а также ИКПТ (КПТ с помощью интернета) [9, 15, 32, 33, 37, 42, 43, 69].
Противопоказания и ограничения к психотерапевтическому лечению:
- пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания в комплексе используемых механизмов психологической защиты;
- пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям и очевидной вторичной выгодой от болезни;
- пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;
- пациенты, которые не смогут регулярно посещать сеансы психотерапии;
- пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания в индивидуальной и групповой психотерапии;
- пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в индивидуальной и групповой психотерапии и извлекать из этой работы пользу (которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью) [9].
В лечении пациентов с социальными фобиями рекомендованы психотерапевтические интервенции (коррекция иррациональных установок, помощь в осознании внутриличностных противоречий и психологических механизмов, лежащих в основе болезненного расстройства, реконструкция нарушенной системы отношений личности, повышение социальной компетенции, помощь в преодолении ограничительного поведения и выработке навыков более эффективного общения, обучение методам релаксации) в сочетании с психофармакотерапией. Соотношение психофармакотерапии и психотерапии определяется гибко в зависимости от индивидуальных клинических проявлений и психологических характеристик пациента [9, 19, 37, 69].