Главным фактором риска развития ПТСР у детей и подростков является тяжелое течение острого стрессового расстройства, которое, в свою очередь, во многом определяется отсутствием психологической и психиатрической помощи тотчас по миновании чрезвычайной ситуации.
Разнообразие клинической картины, степень тяжести ПТСР, особенности течения и успешность терапии у детей с острыми и посттравматическими стрессовыми расстройствами зависит не только от возраста, а еще, как и у взрослых, от многих факторов, которые мы предлагаем условно разбить на три группы:
А. Факторы, имеющие место до травмы (преморбид):
- личностные особенности пострадавшего (истероидные, психастенические и эпилептоидные черты личности);
- соматические особенности пострадавшего (в частности, органическое поражение нервной системы);
- состояние соматического здоровья на момент травмы;
- состояние психического здоровья на момент травмы;
- семейное положение и состояние отношений в семье на момент травмы;
- опыт переживаний психотравмирующих ситуаций и успешность их разрешения в прошлом.
Б. Факторы, имеющие место во время травмы:
- тип психотравмирующей ситуации (военные, криминальные, гражданские травмы; природные, техногенные катастрофы);
- продолжительность ситуации психической травмы;
- степень информированности о возможной помощи, о времени прекращения мучений;
- степень переживаемой (реальной или воображаемой) угрозы здоровью или жизни (собственных и других людей, особенно близких);
- степень переживаемой (реальной или воображаемой) угрозы унижений и издевательств (над собой, над другими людьми, особенно близкими);
- гибель во время критической ситуации людей (особенно родных);
- получение ран, увечий, контузий, степень их тяжести, переживания чувства боли;
- активное или пассивное участие в прекращении психотравмирующей ситуации.
В. Факторы, имеющие место после травмы:
- степень переживаний чувства вины и стыда за свое недостойное (мнимое или реальное) поведение во время психотравмирующей ситуации, ощущения себя опозоренным;
- степень риска повторения психотравмирующей ситуации;
- успешность или безуспешность поиска виновного в создании психотравмирующей ситуации (противника, преступника, халатного работника, чиновника и пр.);\
- возможность возмездия, степень удовлетворенности им;
- при получении ранений, длительность, доступность и сложность необходимого лечения, переживания чувства боли;
- плохое психическое состояние родителей пострадавших (особенно матери), отсутствие адекватной семейной поддержки пострадавшего ребенка;
- вынужденная разлука с семьей после пережитой психотравмирующей ситуации;
- сплочение семьи или ухудшение семейных отношений после психотравмирующей ситуации;
- полная или частичная возможность восстановления здоровья, информированность об этом пациента и его родственников;
- наличие или отсутствие стигматизации;
- изменения места и условий проживания (разрушенный дом, вынужденное переселение и пр.);
- изменение материально-бытовых условий в результате психотравмирующей ситуации;
- возможность вернуться к прежнему образу жизни или необходимость его менять;
- своевременность, адекватность и доступность медицинской, психологической, психотерапевтической и социальной помощи;
- степень мотивации пострадавшего на получение помощи;
- преемственность специалистов в работе с пострадавшими.
Все эти факторы должны быть известны специалисту, работающему с пострадавшим, чтобы правильно диагностировать характер последствий психической травмы, предполагать течение посттравматических расстройств и с учетом этого планировать лечение и реабилитацию. Как показала практика, психологи, работающие с пострадавшими в результате психической травмы, часто стремятся получить необходимую информацию в основном с помощью психологического тестирования и недостаточно уделяют внимания к клинико-психологическим методам беседы, включенного наблюдения. Это приводит к тому, что многие ценные сведения упускаются из вида.
На детей и подростков влияют все перечисленные факторы, однако некоторые из них имеют особое значение. Чем младше ребенок, тем труднее ему осмыслить происходящее во время психотравмирующей ситуации, тем больше он сориентирован на поведение взрослых, их восприятие происходящего. Большинство аффективных проявлений последствий ПТСР у детей опосредовано реакцией их родителей. Разлука с тем, кому доверяешь, кто всегда придет на помощь, часто становится для ребенка психотравмирующей ситуацией. Не только в момент получения психической травмы, но и после разрешения ситуации разлука с родителями ухудшает состояние пострадавшего ребенка. В связи c этим при первой же возможности необходимо вернуть детей, перенесших психотравмирующую ситуацию, в семьи и больше не разлучать их. Если обстоятельства позволяют, то оказывать помощь пострадавшим в результате психической травме следует на месте.
В формировании ПТСР у детей велико значение эмоционального состояния и поведения окружающих их значимых взрослых, прежде всего родителей. Если члены семьи не делились непосредственными переживаниями по поводу травмирующей ситуации, не выражали свои эмоции, пресекали все разговоры, это усиливало риск возникновения посттравматического стрессового расстройства у пострадавшего, тяжесть этого расстройства и затяжное течение [18, 24]. Также неблагоприятно влияют на последствия психической травмы дисфункциональные отношения членов семьи, обвиняющих друг друга в случившемся и чрезмерная опека родителями (чаще матерью) пострадавшего ребенка. По нашим наблюдениям, нередко матери детей, переживших насилие, обвиняли своих мужей в том, что они «не смогли защитить ребенка», «не смогли отомстить». Это приводило к тяжелым супружеским дисгармониям, создавало в семье атмосферу, отрицательно сказывающуюся на психическом здоровье детей. В связи с этим с самого начала осуществления помощи ребенку с острым или посттравматическим стрессовым расстройством необходима коррекция семейных отношений. В литературе можно встретить указания на то, что родители, учителя детей, перенесших психическую травму, как правило, многих признаков ПТСР у детей не замечают [24]. Поэтому важно сформировать у членов семьи, а также у иных значимых в жизни ребенка взрослых адекватное понимание его состояния, единство взглядов на характер необходимой ему помощи. Это будет способствовать улучшению внутрисемейных отношений, становлению комплаенса (англ.: compliance – согласие), то есть взаимоотношений специалистов с пострадавшим ребенком, с его родственниками, учителями, строящихся на основе единства взглядов, сотрудничества и партнерства. Формирование комплаенса способствует формированию установки на получение помощи и изменение образа жизни, способствует росту доверия между пациентами и психологами, медицинским персоналом, готовности следовать рекомендациям, снижению тревоги, повышает эффективность фармакотерапии [3, 22]. При несформированном, так называемом «низком комплаенсе», отмечается несовпадение установок, получаемых ребенком в семье («Не плачь, ты мальчик!», «Забудь о том, что с тобой было» и т.п.) с тем, что пытается делать с ним психолог и психотерапевт (провоцирование воспоминаний, эмоциональное отреагирование происходившего во время травматической ситуации и пр.). Это снижает эффект проводимой терапии, а нередко даже ухудшает состояние пациента. Именно с целью формирования комплаенса и мотивации на получение психологической и психотерапевтической помощи пострадавшими детьми W. Yule и R. Williams предлагали перед началом активной работы с пострадавшими детьми проводить поочередно беседы с группами родителей и учителей [25]. Предваряющие «круглые столы» с родителями и педагогами мы (врач-психотерапевт и психолог) проводили в школах Беслана, в которых продолжили учебу дети, бывшие заложниками террористов [3]. Причем на эти встречи приглашались родители всех учеников, а не только родители пострадавших детей. Это связано с тем, что явления ПТСР отмечались у многих детей, которые были не жертвами террористов, а лишь в качестве свидетелей переживали трагическое событие. Симптоматика ПТСР появлялась у некоторых учеников в результате тесного общения с активными участниками психотравмирующей ситуации, сопереживания им. Кроме того, одной из важных задач подобных встреч была профилактика стигматизации пострадавших.