Лечение пациентов с ПТСР в медицинских организациях как амбулаторного, так и стационарного звеньев обеспечивают психиатры, наркологи, психотерапевты, с участием медицинских психологов.
В настоящее время имеется убедительная доказательная база, подтверждающая эффективность как фармакотерапии, так и психотерапии при лечении пациентов с ПТСР [17; 28; 42]. Согласно современным клиническим рекомендациям, приоритет следует отдавать комбинированному применению фармако- и психотерапевтических интервенций [4; 16; 28].
Выбор тактики фармакотерапии во многом основывается на стандартных подходах, общих для лечения расстройств тревожного спектра.
В соответствии с данными доказательных исследований, к препаратам первой линии при лечении ПТСР относятся следующие антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС): пароксетин (20-60 мг/сут), сертралин (50-200 мг/сут), флуоксетин (20-40 мг/сут), а также ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина венлафаксин (75-225 мг/сут) [27; 28]. Соответственно фармакотерапию ПТСР рекомендуется начинать с одного из перечисленных препаратов. Выбор конкретного антидепрессанта определяется в основном профилем его потенциальных побочных эффектов, актуальным психическим и соматическим состоянием пациента, наличием коморбидных расстройств.
Начинать назначение антидепрессанта следует с минимальных дозировок, которые постепенно титруются до терапевтических в соответствии с инструкцией по применению препарата и с учетом индивидуальной переносимости.
Необходимо учитывать наличие латентного периода в действии антидепрессантов, продолжительность которого (от момента инициации терапии до развития анксиолитического эффекта) может достигать 8 недель. Более того, при применении СИОЗС и венлафаксина в начале терапии может отмечаться усугубление основной симптоматики в виде усиления тревоги, возбуждения и инсомнии. В этой связи на первом этапе лечения оправдана тактика назначения антидепрессантов в комбинации с производными бензодиазепина (диазепам 5-20 мг/сут, лоразепам 2-8 мг/сут, клоназепам 1-4 мг/сут, алпразолам 1,5-8 мг/сут, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 0,5-2 мг/сут), особенно у пациентов с выраженной тревогой, раздражительностью, суицидальными тенденциями. Преимущества этих препаратов связаны с высокой анксиолитической активностью и очень быстрым развитием терапевтического эффекта. В силу наличия у производных бензодиазепина аддиктивного потенциала длительность их применения должна быть ограничена (в идеале 2 неделями). Длительное применение этих препаратов при ПТСР считается малоэффективным [24]. В качестве альтернативы производным бензодиазепина для снижения уровня тревоги могут использоваться анксиолитики небензодиазепиновой структуры, такие как буспирон (20-30 мг/сут), гидроксизин (25-100 мг/сут), этифоксин (50-150 мг/сут).
Перед назначением курса антидепрессанта необходимо информировать пациента об отсроченном начале его терапевтического действия, потенциальных побочных эффектах и о возможном ухудшении состояния в начале лечения.
Длительность терапии антидепрессантом в случае ее эффективности должна составлять не менее 6-12 месяцев [16; 28]. При непереносимости или недостаточной эффективности проводится коррекция дозировок или смена препарата.
С учетом отставленного действия антидепрессантов говорить об отсутствии эффекта следует не ранее 6-8 недель терапии. Перед принятием решения о смене базового препарата из-за отсутствия терапевтического эффекта следует оценить приверженность пациента к терапии, поскольку частой причиной снижения эффективности является нарушение комплаентности.
При неэффективности антидепрессантов первой линии рекомендуется перевод пациента на препараты второй и далее третьей линии.
В соответствии с проектом отечественных клинических рекомендаций [4], препараты второй линии включают антидепрессанты трициклической структуры: амитриптилин (75-150 мг/сут) и имипрамин (75- 250 мг/сут), а также антидепрессант «рецепторного действия» миртазапин (30- 60 мг/сут). Трициклический антидепрессант кломипрамин (75-250 мг/сут), хотя и не имеет убедительной доказательной базы при ПТСР, может быть условно отнесен к числу препаратов второй линии в силу высокой эффективности при других расстройствах тревожного спектра [16].
При неэффективности антидепрессантов рекомендуется использование препаратов третьей линии, в ряду которых рассматриваются представители других классов психотропных средств, в частности антиконвульсант ламотриджин (25-500 мг/сут) [46]. Данные об эффективности антипсихотиков (рисперидон 0,5-8 мг/сут, кветиапин 50-300 мг/сут, оланзапин 5-20 мг/сут) при ПТСР неубедительны [49]. Эти препараты рекомендуется назначать при наличии таких симптомов, как вторгающиеся мысли о травматическом событии (интрузии), флэшбеки, эксплозивность, агрессивное поведение, а также в тех случаях, когда в клинической картине имеется выраженные диссоциативные симптомы и дезорганизованное поведение [4].
Все препараты третьей линии могут назначаться как в режиме монотерапии, так и в качестве адъювантных средств в дополнение к базовой терапии антидепрессантом. Кроме того, в качестве адъювантной терапии могут использоваться и другие представители различных классов психотропных средств, а также непсихотропные препараты – в зависимости от профиля основных болезненных проявлений и наличия факультативной симптоматики.
В частности, для коррекции поведенческих расстройств и эксплозивности рекомендуется назначение перициазина (30-100 мг/сут), тиаприда (200-300 мг/сут), хлорпротиксена (25-150 мг/сут), алимемазина (15-80 мг/сут). Последний препарат может применяться и для коррекции инсомнии. В этих случаях терапию алимемазином следует начинать с приема 2,5-5 мг в вечернее время с последующей титрацией до достижения эффекта [7].
Для лечения ночных кошмаров у пациентов с ПТСР может быть рекомендовано назначение α1-адреноблокатора празозина (1-10 мг/сут), однако данные о его эффективности не обладают высоким уровнем доказательности [47].