Особенности формирования и течения ПТСР

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) является стресс-ассоциированным психическим расстройством, которое возникает после воздействия мощного психотравмирующего фактора, который в большинстве случаев несет в себе угрозу жизни или благополучию и является дистрессом для любого человека. Отмечено, что более выраженной и затяжной оказывается реакция на персонифицированный стрессор, связанный с действиями человека, к примеру, изнасилование, что очевидно вовлекает систему значимых отношений личности, чем обезличенный, к примеру, природные катастрофы.

В этиологическом контексте решающая роль в развитии ПТСР принадлежит психической травме (травматической ситуации), влияние которой определяется такими характеристиками, как близость к эпицентру травматических событий, их длительность и тяжесть с точки зрения последствий для личности.

Травматические ситуации представляют собой экстремальные критические события, которые обладают мощным негативным воздействием, ситуации угрозы, требующие от индивида экстраординарных усилий по совладанию с последствиями воздействия. Они могут принимать форму необычных обстоятельств или ряда событий, которые подвергают индивида экстремальному, интенсивному, чрезвычайному воздействию угрозы жизни или здоровью как самого индивида, так и его значимых близких, коренным образом нарушая чувство безопасности индивида. Эти ситуации могут быть либо непродолжительными, но чрезвычайно мощными по силе воздействия (продолжительность этих событий от нескольких минут до нескольких часов), либо длительными или регулярно повторяющимися. Травматические ситуации включают в себя природные и техногенные катастрофы, физическое и сексуальное насилие, боевые действия и т.п., однако наиболее частой считается внезапная утрата близкого человека [18].

Выделяют три основные группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению заболевания:

• факторы, связанные с травматической ситуацией: близость к эпицентру травматических событий, тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность;
• защитные факторы: способность к осмыслению происшедшего, наличие социальной поддержки, зрелые механизмы совладания;
• факторы риска: возраст к моменту травматизации, прошлый опыт травматических ситуаций, психические расстройства в анамнезе, низкие интеллект и социоэкономический статус [35].

Симптомы ПТСР обычно начинаются в течение первых трех месяцев после травмы, хотя может быть и отставленный на несколько месяцев или даже лет дебют. Часто первоначальная реакция человека на травму соответствует критериям острого стрессового расстройства. Дальнейшее течение заболевания, как правило, хроническое, волнообразное; ухудшения состояния провоцируются напоминанием о травме или обыденными жизненными стрессорами. Вместе с тем на модели ветеранов боевых действий были выделены следующие типы течения ПТСР [37] (рис. 1):

Рис. 1. Типы течения ПТСР [37]

1. хронический тип чаще наблюдается у лиц с выраженными факторами риска развития ПТСР, прежде всего, ранее подвергавшихся воздействию психотравм, нередко с уже имеющейся парциальной невротической симптоматикой. Он характеризуется ранним началом симптоматики, являющейся фактически дальнейшим развитием проявлений острого стрессового расстройства, с тенденцией к ее многолетнему устойчивому персистированию и постепенному усугублению ее тяжести, сопровождающемуся нарастанием социальной дезадаптации;
2. при отсроченном типе наблюдается отставленное (иногда на годы после травматического события) появление симптомов с быстрым нарастанием их тяжести и последующим затяжным, резистентным к терапии течением;
3. регредиентный тип (характерный для лиц с отягощенным психотравмами анамнезом) определяется бурным развитием клинических проявлений заболевания после небольшого «светлого промежутка» с последующей редукцией симптоматики;
4. «инокулятивный» тип, как и хронический, характеризуется постепенной трансформацией симптомов острого стрессового расстройства в клинику ПТСР, но отличается меньшей выраженностью симптоматики и регредиентным течением, что связано с высокой личностной устойчивостью к стрессорным воздействиям;
5. при «резистентном» типе независимо от тяжести травматического события отмечается минимальная с незначительными флуктуациями выраженность клинических проявлений расстройства, практически не влияющих на социальное функционирование пострадавшего. Характерен для лиц, приобретших повышенную стрессоустойчивость в ходе специальной подготовки;
6. «течение с личностным ростом» наблюдается у лиц с выраженными клиническими проявлениями ПТСР на начальном этапе заболевания, у которых, однако, в процессе дальнейшей личностной переработки травматического опыта происходит не только повышение стрессоустойчивости, но и рост адаптационных ресурсов на основе высших – альтруистических – типов мотивации деятельности.

Довольно часто пациенты с ПТСР переживают вторичную травматизацию, которая возникает, как правило, в результате негативных реакций других людей, медицинского персонала и работников социальной сферы на проблемы, с которыми сталкиваются люди, перенесшие травму. Негативные реакции проявляются в отрицании самого факта травмы, связи между травмой и страданиями индивида, обвинении и даже поношении жертв, отказе в оказании помощи. В других случаях вторичная травматизация может возникать в результате гиперопеки пострадавших, вокруг которых окружающие создают «травматическую мембрану», которая отгораживает их от внешнего мира, выводя из-под влияния стрессоров обыденной жизни.

Указанные негативные факторы, наряду с прочими, нередко приводят у лиц с ПТСР к формированию коморбидной патологии, среди которой наиболее часто встречаются: рекуррентное депрессивное расстройство (48%), злоупотребление/зависимость алкоголем (40%) и прочими психоактивными веществами (29%), генерализованное тревожное расстройство (16%) [32].

В числе наиболее неблагоприятных последствий ПТСР отмечаются высокий уровень суицидов, насильственные действия в отношении как ближайшего окружения, так и незнакомых лиц, криминальное поведение, безработица.

Катамнестические исследования свидетельствуют, что отсутствие заметного регресса симптоматики наблюдается в 48% случаев, при этом предикторами неблагоприятных исходов являются повторные стрессовые ситуации, значительная выраженность симптомов избегания, сопутствующие иные тревожные или соматоформные расстройства [38]. В отечественных исследованиях показано, что неблагоприятный прогноз (отсутствие улучшения состояния или его ухудшение) отмечается у 32-37% больных, тогда как полная редукция симптоматики - лишь у 7-27% [6; 2].