В условиях психиатрической службы нашей страны, — подчеркивают И. Я. Гурович, А. Б. Шмуклер, Я. А. Сторожакова (2004),— «вероятно, наиболее целесообразно возложение лидерских функций на врача-психиатра. При сохранении за ним общей ответственности за клиническую работу (при этом каждый член бригады ответственен за свое направление работы), функции эти должны быть скорее координирующими, а не властными. Только такой подход сохранит автономию каждого специалиста-участника бригады и оптимальное выполнение им своих ролевых обязанностей. Последние предполагают творческий подход, активность в совершенствовании работы, введение новых методик, вариантов социальных интервенций, поиска наиболее эффективных путей социального восстановления пациентов».
Взаимодействие психиатрических и психологических (психотерапевтических) служб, отмечают эти авторы, представляет серьезную проблему не только в нашей стране и «она вряд ли может быть решена повсеместно в короткое время, ее решение во многом будет зависеть от насыщения имеющихся вакантных ставок существующими специалистами», Тем более важным представляется, чтобы эти специалисты, начиная работать в психиатрических учреждениях, были изначально нацелены на продуктивную работу в полипрофессиональной терапевтической бригаде, ясно представляя свои цели, задачи и возможности, существующие для их реализации.
Важнейшей задачей становления бригадной модели в отечественной психиатрии является развитие института социальных работников, которые должны обладать исчерпывающей информацией о государственных, общественных и частных учреждениях, оказывающих помощь пациентам, страдающим психическими расстройствами, и технике ее получения. Кроме того, эти специалисты занимаются изучением условий жизни семей с такими пациентами и предоставлением им соответствующей помощи.
В то же время, как отмечают В. С. Ястребов с коллегами (2008), в практической деятельности хорошо известны серьезные проблемы взаимодействия специалистов внутри этих бригад. В частности указывается, что в бригаду входят специалисты с разными способностями и занимающие различные места в управленческой иерархии, в результате чего вопросы лидерства, подчиненности и подотчетности нередко приводят к потере эффективности работы как отдельных членов этих бригад, так и самих бригад в целом. В связи с этим указывается, что члены бригады должны придерживаться таких форм поведения, чтобы расходящиеся взгляды не вели к конфликтам и разделению ответственности (Гурович И. Я. и др., 2004).
Выявлен ряд факторов, требующих специального обсуждения и учета при организации работы междисциплинарной бригады.
В случае отсутствия контакта и сотрудничества между специалистами помогающих профессий, характер складывающихся внутрибригадных взаимоотношений фактически тяготеет к воспроизводству дезадаптивных «треугольников», которые наблюдаются в семьях пациентов (рис. 1).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. Конкурентное взаимодействие специалистов (И.п. — носитель симптома семейной дисфункции; + Ψ — врач-психиатр; Ψ — врач-психотерапевт)
Примеры подобных неадаптивных взаимодействий достаточно многочисленны (Медведев С. Э., Бутома Б. Г., 2016; Медведев С. Э и др., 2016). Отмечаются следующие примеры изоформного воспроизведения неадаптивных взаимодействий («подводные камни») в работе междисциплинарной бригады:
- критика одними членами бригады терапевтических назначений других членов бригады и сомнения в профессиональной компетентности друг друга, высказываемые специалистами пациенту и его семье;
- «реактивное направление» пациента от психиатра к психотерапевту (исключение собственного участия в биопсихосоциальной терапии конкретного пациента) вследствие явного или скрытого конфликта с пациентом и его семьей;
- отказ специалиста (психиатра/психотерапевта) от контакта с представителем смежной помогающей профессии и попыткой объединения всех терапевтических функций в одном лице.
В связи с этим с самого начала работы необходимо выработать определенные «корпоративные» положения. Прежде всего, оказалось необходимым проведение «внутрибригадных» дестигматизирующих мероприятий, связанных с преодолением психофобической стигмы, как и других «ловушек нейтральности» (Варга А. Я., 2017), имеющихся у «помогающих специалистов» (членов профессиональной бригады), что дало возможность супервизии, личной психотерапии и бригадному обсуждению конкретных случаев.
Современные тенденции развития психиатрии, направленные на смещение акцентов в лечении и реабилитации на внебольничные формы помощи, расширение круга специалистов службы психического здоровья и углубление взаимопонимания между ними, создание интегративных (биопсихосоциальных) персонологических подходов к терапии, адаптированных к индивидуальным нуждам пациента и этапам заболевания, а также повышение уровня информированности населения в вопросах психопрофилактики и психогигиены дают обоснованную надежду на достойное противостояние тенденции роста психопатологии среди населения и предотвращению явлений стигматизации в отношении пациентов, страдающих психическими расстройствами (Коцюбинский А. П. и др., 2016; Лутова Н. Б. и др., 2016; Медведев С. Э., Бутома Б. Г., 2016).