| Показатель | Дата опроса и консультации |
| | | |
| ЧСС, уд/мин (по данным на тонометре или по пульсу на сонной артерии) | | | |
| Пульс, ритмичный / аритмичный (по данным на тонометре или по пульсу на сонной артерии) | | | |
| Масса тела (вес тела), кг | | | |
| Одышка, увеличилась / уменьшилась / не изменилась | | | |
| Отеки ног, увеличились / уменьшились / не изменились | | | |
| Потребление соли, увеличилось / уменьшилось / не изменилось | | | |
| Как часто Вы досаливаете готовую пищу, число раз в день, неделю или месяц | | | |
| Сколько мин в день или в неделю Вы ходите в среднем или повышенном темпе, мин/день или мин/неделю | | | |
| Переносимость физических нагрузок, увеличилась / уменьшилась / не изменилась | | | |
| Число подушек под головой и спиной во время сна (одна, две, три, спит сидя) | | | |
| Назначенные лекарства и их доза: | | | |
| 1. | | | |
| 2. | | | |
| 3. | | | |
| 4. | | | |
| Приверженность к назначенной терапии, принимает все назначенные лекарства / принимает только лекарства № / не принимает (указать причину) | | | |
| Другие рекомендации ранее данные пациенту: выполнены / выполнены не полностью / не выполнены (по возможности указать | | | |
| Другая важная в лечебном плане информация, полученная от пациента: |
| Дата_________ |
| Дата_________ |
| Дата_________ |
| Рекомендации данные пациенту при общении (консультации): |
| Дата_________ _____________________________________________ ФИО и подпись врача: |
| Дата_________ _____________________________________________ ФИО и подпись врача: |