Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"__" ______________________ ____ г. рождения,
(дата рождения гражданина либо законного представителя)
зарегистрированный по адресу:
___________________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
проживающий по адресу:
___________________________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств (опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза, осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование, антропометрические исследования, термометрия, тонометрия, неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций, неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций, исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы), лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические, функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования).
Медицинским работником_____________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_________ ________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)
_________ ________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
"__" ___________ г.
(дата оформления)