Диагноз ЖДА основывается на характерной клинико-гематологической картине заболевания и наличии лабораторных доказательств абсолютного ДЖ. Несмотря на четко очерченную клиническую картину ЖДА, симптомы анемии и сидеропении обладают низкой диагностической ценностью и не позволяют уверенно диагностировать ЖДА. Решающее значение в диагностике ЖДА имеют лабораторные исследования (клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и биохимические параметры обмена железа).
ЖДА следует рассматривать как клиническое проявление тяжелой степени ДЖ (табл. 1). Очевидно, что тяжесть анемии отражает тяжесть гипоферритинемии и позволяет прогнозировать ее негематологические проявления, отражающиеся, прежде всего, в нарушении энергетического метаболизма и функции сердечно-сосудистой системы.
Для дифференциальной диагностики анемий наиболее информативными в клиническом анализе крови являются эритроцитарные индексы (МСV, МСН, МСНС, RDW), на основании которых основана классификация анемий (рис. 1). Чем выше RDW, тем больше анизоцитоз эритроцитов.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. Классификация анемий с использованием эритроцитарных индексов.
Сокращения: MCV (Mean Corpusculare Volume) – средний объем эритроцитов (фл), MCH (mean corpuscular hemoglobin) – среднее содержание гемоглобина в эритроците (пг), MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) – средняя концентрация гемоглобина в эритроците (г/л), RDW (red cell distribution width) (%) – показатель анизоцитоза, характеризует гетерогенность эритроцитов по объему.
В большинстве современных гематологических анализаторах, помимо относительного и абсолютного числа ретикулоцитов, рассчитывается содержание гемоглобина в ретикулоците (RET-He или СHr – обозначения зависят от компании-производителя). Информативность показателя RET-He (СHr) заключается в том, что его содержание отражает нарушение синтеза гемоглобина в костном мозге и коррелирует в целом с ДЖ, как абсолютным, так и перераспределительным. Преимуществом использования этого параметра, является тот факт, что его значения не изменяются при инфекционно-воспалительных заболеваниях, в отличие от СФ, который, являясь белком острой фазы, не отражает истинный ДЖ при анемии хронических заболеваний (АХЗ).
При ЖДА отмечается снижение концентрации гемоглобина, гематокрита, среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСН и МСНС, соответственно), среднего объема эритроцитов (МСV). Количество эритроцитов обычно находится в пределах нормы. Показатель анизоцитоза RDW не изменен или незначительно повышен (>14,5%). Ретикулоцитоз не характерен, но может присутствовать у больных с кровотечениями. При ЖДА отмечается снижение RET-He (СHr) <28 пг, что свидетельствует о ДЖ.
Характерными морфологическими признаками ЖДА являются гипохромия эритроцитов и анизоцитоз со склонностью к микроцитозу (рис. 2). Более объективными показателями являются параметры гематологических анализаторов, которые при ЖДА характеризуются повышением числа микроцитов (норма 0,0-0,4%) и гипохромных эритроцитов (>5,0%), но, к сожалению, не все анализаторы имеют эти показатели.
Содержание гемоглобина в ретикулоцитах может использоваться в мониторинге лечения пациентов с ЖДА. RET-He (СHr) повышается через 3-5 дней при приеме пероральных препаратов железа (ПОПЖ) и является наиболее ранним маркером эффективности терапии.
Таким образом, на основании клинического анализа крови, используя эритроцитарные и ретикулоцитарные параметры можно предположить ЖДА, которая является микроцитарной (средний объем эритроцита (MCV) <80 fl), гипохромной (среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) <27 пг), с низким содержанием гемоглобина ретикулоцитов (RET-He<28 пг), повышенным уровнем гипохромных эритроцитов (HYPO>5%) и микроцитов (MicroR,%), разной степени выраженности анизоцитозом (RDW>14%).
Вместе с тем, перечисленные морфологические характеристики не позволяют отличить ЖДА от, так называемой, "анемии хронических заболеваний" в основе которой лежит перераспределительный ДЖ, связанный с наличием в организме очага воспаления, инфекции или опухоли [4].
Для верификации наличия абсолютного ДЖ у пациентов с подозрением на ЖДА необходимо исследовать сывороточные показатели обмена железа – СФ, трансферрин, общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС), сывороточное железо (СЖ) и расчетный коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ).
Отличительными признаками истинной ЖДА являются низкий уровень СФ, отражающий истощение тканевых запасов железа, и повышенные показатели ОЖСС и концентрации трансферрина (табл. 1). Показатели СЖ и коэффициент НТЖ в типичных случаях снижены, однако наличие нормальных и даже повышенных показателей не исключает диагноз ЖДА, поскольку прием пациентом накануне исследования железосодержащих препаратов, мясная диета или предшествующая (за 10-14 дней) трансфузия эритроцитной массы могут сильно исказить показатель СЖ и, соответственно, коэффициент НТЖ, что необходимо учитывать при оценке результатов исследования [5-7].
Следует помнить, что исследование биохимических параметров обмена железа необходимо проводить после 10-12-дневного перерыва приема железосодержащих препаратов.
Определение сывороточных показателей обмена железа необходимо сочетать с базовыми исследованиями – общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением основных показателей функционального состояния печени и почек (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, гамма-глютаминтранспептидаза), а также скринингом на наличие вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции, сифилиса. Проведение этих исследований необходимо для правильной интерпретации сывороточных показателей обмена железа, так как состояние обмена железа, с одной стороны, является "эндокринной функцией печени", с другой – существенно изменяется при наличии воспалительных, деструктивных или опухолевых процессов в печени и других жизненно важных органах.
Развитию ЖДА предшествует период ЛДЖ, лабораторными критериями которого служат низкие показатели ферритина на фоне нормальной концентрации гемоглобина.