Пожилой возраст характеризуется развитием возраст-ассоциированных заболеваний и гериатрических синдромов, что определяет способность к самообслуживанию и независимости от посторонней помощи, качество и прогноз жизни человека [1]. Ряд исследований относят анемию к гериатрическим синдромам (ГС) [2, 3]. ГС –многофакторное возраст-ассоциированное клиническое состояние, ухудшающее качество жизни, повышающее риск неблагоприятных исходов (смерти, зависимости от посторонней помощи, повторных госпитализаций, потребности в долгосрочном уходе) и функциональных нарушений [4]. Анемию можно отнести к возраст-ассоциированному состоянию, так как ее распространенность увеличивается до 40% в общей популяции пожилых людей, до 70% у лиц, проживающих в домах престарелых и до 80% у госпитализированных пациентов. Необходимо отметить, что при старении изменяется соотношение женщин и мужчин, имеющих низкий гемоглобин. В молодом возрасте преобладают женщины, а с 70-75 лет – мужчины. Наибольшая распространенность анемии наблюдается у лиц старше 80 лет [5-10].
Анемия ухудшает гериатрический статус, утяжеляя течение уже имеющихся ГС или приводя к возникновению новых. Показано, что снижение гемоглобина повышает риск развития старческой астении, мальнутриции, умеренных когнитивных нарушений, деменции, депрессии, делирия и нарушений сна [11-17]. Анемия приводит к прогрессированию функциональных нарушений у пожилых людей, снижению базовой и инструментальной активности, скорости ходьбы. Пациенты хуже выполняют тест "Встань и иди", кистевую динамометрию, а также краткую батарею тестов физического функционирования [18-22]. Анемия ассоциирована с саркопенией, низкой физической активностью, высокой частотой падений, в том числе и повторных [23-25]. Снижение гемоглобина увеличивает риск развития любых переломов, в частности проксимального отдела бедренной кости и тел позвонков, при чем, независимо от снижения минеральной плотности кости и потери костной массы [26, 27]. Доказано, что при снижении гемоглобина уменьшается физическая активность, и анемия даже является независимым предиктором кинезиофобии, в связи, с чем пациенты перестают выходить на улицу, меньше передвигаются по жилищу и хуже выполняют свою привычную деятельность [28, 29]. Это еще больше ухудшает их функциональный и когнитивный статус, а также негативно влияет на социальную активность и качество жизни пожилого человека [19, 30].
Кроме всего перечисленного, анемия повышает риск смерти у пожилых пациентов, как от любой причины, так и от кардиоваскулярных и онкологических заболеваний [31]. При этом в ряде исследований показана обратная зависимость между тяжестью анемии и риском смерти – чем ниже уровень гемоглобина, тем выше риск смерти [32-34].
Таким образом, анемия для пожилых людей – значимый фактор развития и прогрессирования большинства ГС, ухудшения функционального и когнитивного статуса, качества жизни и способности к самообслуживанию. В связи, с чем анемию необходимо рассматривать не только как самостоятельную нозологию или осложнение какого-либо соматического заболевания, но и как ГС.
Самой распространенной анемией у лиц пожилого возраста является ЖДА [35, 36]. Лабораторная диагностика ЖДА в пожилом возрасте не отличается от других возрастных групп (см. главу 6). Однако причины ЖДА у пациентов пожилого и старческого возраста имеют свои особенности.
Наиболее частая причина ЖДА – хроническая кровопотеря. Нередко такие кровотечения минимальны по объему и не имеют никакой симптоматики, в связи, с чем не замечаются пациентом, а потому существуют длительно, пока анемия не проявится клинически – гипоксическим и сидеропеническим синдромами. Лидирующие источники кровопотери – органы ЖКТ. У людей пожилого возраста, зачастую имеющих ряд коморбидных состояний (кардиоваскулярные заболевания, хронический болевой синдром вследствие дегенеративных изменений суставов и позвоночника и др.), наиболее частой причиной развития кровопотери из органов ЖКТ становится прием лекарственных препаратов из групп антиагрегантов, антикоагулянтов, НПВП, глюкокортикоидов [35, 36]. Нередко для гастропротекции совместно с вышеперечисленными препаратами назначаются ИПП, прием которых приводит к снижению кислотности в желудке, в результате чего уменьшается всасывание трехвалентного железа и в последствие развивается ЖДА [37].
Не менее значимыми источниками кровопотери из органов ЖКТ в пожилом возрасте являются злокачественные новообразования желудка и толстого кишечника. Опухоли в тонкой кишке локализуются крайне редко и требуют обязательного их исключения. Еще одной причиной кровопотери могут быть сосудистые мальформации кишечника (геморрагические телеангиоэктазии, артериовенозные мальформации, синдром Хейда и др.) [38]. Маточные кровотечения, макрогематурия вследствие заболеваний предстательной железы, почек и мочевыводящих путей также могут приводить к развитию ЖДА у лиц пожилого возраста.
Таким образом, выявление ЖДА у лиц старшей возрастной группы в первую очередь является поводом для тщательного обследования с целью выявления источника кровотечения.
К ЖДА может приводить синдром мальнутриции (недостаточность питания) – патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ, приводящее к снижению массы тела и изменению компонентного состава организма, уменьшению физического и умственного функционирования, а также к ухудшению прогноза [39]. Причины мальнутриции у лиц пожилого возраста многообразны. Серьезной ситуацией, сопровождающейся нарушением жевания и глотания, уменьшением объема принимаемой пищи и в последствие ЖДА, являются стоматологические проблемы (полное или частичное отсутствие зубов, неправильно подобранные зубные протезы и др). Исследование, включившее 1256 человек в возрасте 60 лет и старше, показало, что распространенность ЖДА выше почти в 2 раза у лиц, которые сократили потребление пищи из-за жалоб на жевание и глотание [40]. Мальнутрицию в пожилом возрасте также вызывают снижение аппетита, изменения вкусового и обонятельного рецепторных аппаратов, прием некоторых лекарственных препаратов, нарушение когнитивных функций, депрессия. Немалую роль в прогрессировании мальнутриции играют социальные проблемы (бедность, социальная изоляция), приводящие к исключению дорогостоящих продуктов питания и зависимости от посторонних лиц (родственники, сиделка, социальный работник) в выборе продуктового набора. Все это приводит к изменению рациона и объема питания, пища становится менее разнообразной, иногда полностью исключаются некоторые продукты (мясо, рыба, печень, фрукты). Особенно нежелательно исключение продуктов питания животного происхождения, так как они содержат в большем количестве белок и железо, которое к тому же лучше всасывается, чем при использовании продуктов растительного происхождения.