В группу скрининга ХТЭЛГ входят все пациенты с анамнезом перенесенной тромбоэмболии в систему ЛА с возможными симптомами ЛГ [1–4]. Больным после перенесенной ТЭЛА в случае выявления клинических признаков и симптомов рекомендуется проведение ЭхоКГ (таблица 3). При выявлении признаков ЛГ по данным ЭхоКГ и подозрении на наличие ХТЭЛГ больных рекомендуется направлять в Экспертный центр для дополнительного обследования и решения вопроса об операбельности [3, 4]. Каждый пациент с ЛГ неясного происхождения должен обследоваться для исключения ХТЭЛГ. ВП сцинтиграфия легких (планарные изображения как минимум в 6 проекциях в режиме SPECT) является методом скрининга ХТЭЛГ выбора и рекомендуется для исключения заболевания, так как чувствительность значительно превышает таковую при КТ (рисунок 2) [4, 12]. При выявлении нормальной перфузии легких диагноз ХТЭЛГ исключен. При невозможности проведения ВП сцинтиграфии легких существенную роль может сыграть сочетанное выполнение перфузионной сцинтиграфии и КТ легких. Отсутствие изменений легочной ткани – фиброзных и воспалительных изменений, буллезной эмфиземы и др. в областях сниженной перфузии указывает на ХТЭЛГ. В настоящее время существуют и другие методы оценки перфузии легочной ткани. МРТ, двухэнергетическая КТ, АПГ также могут быть проведены в перфузионном режиме с диагностической ценностью близкой к классической сцинтиграфии. Большой практический интерес вызывают новые, совмещенные системы сцинтиграфии и КТ, которые показывают детальную посрезовую картину перфузии легкого по отношению к другим структурам грудной клетки. МСКТ-ангиография является следующим этапом диагностического алгоритма, она показана при выявлении неясных или множественных дефектов перфузии по данным ВП сцинтиграфии легких (рисунок 4) [4, 13, 15]. КТ-АПГ не может заменить собой перфузионное исследование легочной ткани, однако может внести дополнительный вклад в оценку состояния долевых и сегментарных ЛА, а также служит наряду с инвазивной АПГ важным диагностическим методом при решении вопроса об операбельности больного. В то же время следует отметить, что недопустимо делать вывод о неоперабельности больного, полагаясь только на данные КТ. Для определения тактики лечения проводится инвазивное исследование – катетеризация правых отделов сердца и АПГ.
Селективная АПГ остается «золотым стандартом» диагностики для верификации ХТЭЛГ [4–6]. Основным преимуществом инвазивной диагностики является возможность не только получить изображения, но и оценить параметры гемодинамики. Соблюдение методологических аспектов КПОС и АПГ, сравнение рентгенологических изменений с показателями гемодинамики ключевые моменты в определении операбельности пациентов и степени риска при проведении операции ТЭЭ. Метод селективной АПГ, несмотря на свою высокую информативность, имеет ряд объективных ограничений. Более точный топический диагноз может быть поставлен при совокупном анализе инвазивной АПГ с данными КТ-АПГ (в ряде случаев с 3D-реконструкцией). Анализ результатов двух исследований одновременно позволяет почти полностью исключить возможные ошибки. Общая оценка операбельности также должна включать такие факторы, как опыт и возможности хирургической команды, сопутствующие заболевания, возраст, конституция пациента, психосоциальные и экономические ограничения в послеоперационном периоде (например, возможность терапии варфарином с адекватным контролем международного нормализованного отношения по месту жительства). Для оптимизации диагностического и лечебного процесса, минимизации риска развития осложнений перечисленные исследования целесообразнее выполнять на базе специализированных экспертных центров по проблеме ЛГ.
Таким образом, диагноз ХТЭЛГ устанавливается при выявлении следующих критериев, полученных по меньшей мере через 3 мес после начала эффективной антикоагулянтной терапии:
- ДЛАср ≥25 мм рт.ст. при ДЗЛА ≤15 мм рт.ст.
- ЛСС более 3 ед. Вуда
- Как минимум, один сегментарный дефект перфузии по данным ВП сцинтиграфии легких или обструкция ветвей ЛА по данным КТ-ангиографии или инвазивной АПГ.
Рисунок 4. Диагностический алгоритм при подозрении на наличие ХТЭЛГ
&hide_Cookie=yes)