№ __________
Дата заполнения «_____» _________________ 20__
1. Общие сведения
1.1. Медицинская карта стационарного больного (медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях; медицинская карта беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях)
№ _______________________________________________________________________________
Фамилия __________ Имя ____________ Отчество (при наличии) _______Возраст _______ лет
1.2. Адрес места жительства: населенный пункт _____________________________ город, село,
ул. __________________________________дом № ________ корп. № ________ кв. № __________
Вид профессиональной деятельности___________________________________________________
1.3. Место работы, должность/место учебы _____________________________________________
Дата последнего посещения __________________________________________________________
1.4. Диагноз при поступлении: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
1.5. Заключительный диагноз (с указанием кода МКБ-10):
- Основное заболевание _______________________________________ код МКБ______________
- Сопутствующие заболевания _________________________________ код МКБ______________
- Осложнения _______________________________________________ код МКБ______________
- Присоединившаяся инфекция ______________________________________________________
1.6. Пациент: терапевтический, хирургический плановый, хирургический экстренный, ожоговый, травматологический, другой (нужное подчеркнуть)
1.7. Отделение, из которого поступил пациент: отделение реанимации и интенсивной терапии, отделение медицинской организации/хоспис/ дом/улица, другая медицинская организация__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
1.8. Экстренное извещение № _______________________ подано, дата: _____________________
1.9. Вид оперативного вмешательства ___________________________________________________
1.10.
| Поступление в медицинскую организацию: экстренно (1), планово (2) | Оперативное вмешательство | Перемещение пациента в медицинской организации | Пребывание в палате интенсивной терапии (1), отделении реанимации и интенсивной терапии (2) | Присоединение инфекций (инфекционных болезней), связанных с оказанием медицинской помощи | Нозологическая (клиническая) форма инфекций (инфекционных болезней), связанных с оказанием медицинской помощи | Выписка/ перевод/ смерть |
| Дата | час. мин. | Дата | Отделение |
| | | | | | | | | |
1.11. Эндогенные факторы риска инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи:
- иммунодефицитные состояния: применение кортикостероидов, цитокинов, применение лучевой терапии, онкологические заболевания, вредные производственные факторы, другие___________________________________________________________________________;
- сопутствующие заболевания: сахарный диабет, ожирение, другое___________________________________________________________________________.
1.12. Экзогенные факторы риска (инвазивные вмешательства)
| Тип инвазивного вмешательства | Дата постановки | Дата удаления |
| Катетеризация сосудов (указать вид катетеризации, тип катетера и длительность): | | |
| Катетеризация мочевого пузыря (указать тип катетера и длительность): | | |
| ИВЛ (указать длительность): | | |
| Другая дыхательная поддержка (указать вид и длительность): | | |
| Постановка дренажей (указать вид дренажа и длительность): | | |
| Другие инвазивные вмешательства: | | |
1.13. Лечение и профилактика противомикробными лекарственными препаратами
| Противомикробный лекарственный препарат | Разовая доза | Способ введения | Кратность | Дата начала приема | Дата последнего приема | |
| | | | | | |
| | | | | | |
Инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами
2. Инфекция области хирургического вмешательства
2.1. Клинические (нозологические) формы: поверхностная, глубокая, инфекция органа/полости, имплант-ассоциированная инфекция, другое_______________________________________________
2.2. Наличие импланта _________________________________________________________________
2.3. Время возникновения после операции (дни) __________________________________________
2.4. Клинические проявления: лихорадка (>38°C), локализованная боль, гнойное отделяемое из раны, наличие признаков локального воспаления (боль, гиперемия, отек) с гипертермией, гнойное отделяемое из дренажа, установленного в органе (полости), свищевой ход, связанный с имплантом, гнойное отделяемое в области установки импланта, спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие хирургом, другое _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2.5. Анамнез ________________________________________________________________________
Характеристика операции
2.6. Классификация по шкале ASA (American Association of Anaesthetists): ___________________
2.7. Наименование оперативного вмешательства _________________________________________
2.8. Тип операции: плановая, экстренная ________________________________________________
2.9. Краткое описание операции _______________________________________________________
2.10. Степень чистоты оперативного вмешательства («чистое», «условно-чистое», «контаминированное», «грязное» _____________________________________________________
2.11. Место проведения (операционная, №) _____________________________________________
2.12. Продолжительность ____________________________________________________________