6. Индивидуальная профилактика

Согласно международным рекомендациям, для оздоровления образа жизни (уменьшения негативного влияния на здоровье поведенческих ФР) рекомендуется доказавшее эффективность профилактическое консультирование (ПК), основанное на когнитивно-поведенческих методах воздействия (класс рекомендаций I, уровень доказательности А).

Врачу-консультанту следует помнить, что ФР поведенческого характера (вредные привычки — курение, чрезмерное употребление алкоголя, НП, гиподинамия и пр.) обычный человек чаще всего воспринимает как жизненные удовольствия: хорошо и вкусно поесть (избМТ/ОЖ), получить возможность непринужденного общения (курение, алкоголь), отдохнуть (многочасовое сидение у телевизора), снятие стресса (алкоголь, обильная еда, курение) и т.д. Именно по этой причине традиционно даваемые советы по отказу от вредных привычек чаще всего не приводят к их выполнению, т.к. направлены на “лишение удовольствия”. Психологические и личностные характеристики врача также играют важную роль в эффективном ПК и могут как повышать его результативность, так и создавать барьер для восприятия пациентом рекомендаций [333-336].

Роль пациента в профилактике ХНИЗ не может ограничиваться только простым подчинением врачебным предписаниям, он должен стать активным, ответственным участником профилактического процесса, успех зависит и от его представлений о жизненных ценностях, отношения к здоровью, а также от понимания своей роли в контроле риска заболеваний. Пациент должен понимать и принимать на себя ответственность за сохранение своего здоровья и действовать не вопреки, а вместе с врачом, выполняя предписанные им рекомендации и назначения.

Формирование партнерства между врачом и пациентом для предупреждения заболеваний требует со стороны врача определенных знаний и навыков. Важно сформировать у пациента осознанное восприятие врачебных рекомендаций, чтобы сократить несоответствие между уровнем информированности о заболевании/рисках для здоровья и практическими действиями по изменению нездорового поведения и привычек. Элементы эффективного ПК заложены в технологию углубленного ПК, регламентированного приказом Минздрава РФ [329] для реализации в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения.

Соответствие поведения и действий пациента назначениям/рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни, определяется термином “приверженность” [334], которая обусловлена множеством факторов, связанных как с пациентом (восприятие риска заболевания и осложнений, отношение к врачу, уровень образования, личностные, психологические особенности и пр.), так и с врачом (профессиональная компетентность в проведении консультирования, взаимоотношение с больным, заинтересованность и пр.) и с особенностями назначений/рекомендаций (сложность/простота схем назначений, стоимость, условия и пр.). Немаловажное значение для эффективного ПК и формирования взаимопонимания между врачом и пациентов имеют внешние ПС факторы (наличие/отсутствие социальной поддержки в семье, на работе, взаимопонимания, сочувствия и пр.). Изменить поведение и поведенческие привычки, особенно с превентивной целью, взрослому человеку крайне сложно. Вместе с тем именно через изменения поведения, процесс которых не всегда последовательно-поступательный, лежит успех реализации профилактических рекомендаций [337].

Согласно теории Prochaska J. в выработке поведения условно выделяют несколько стадий формирования изменений поведения и мотивации для установления новых привычек [337]. Эти стадии имеют различную продолжительность (от минут/ часов до годов), возможен их как поступательный, так и регрессионный переход. Врачу важно научиться распознавать отношение пациента, его понимание проблемы образа жизни для его здоровья и готовность к изменениям/принятию рекомендаций, от чего будет зависеть и тактика консультирования, например:

• Пациент не понимает проблемы — не знает, почему именно ему надо изменить привычки, не понимает, почему врач советует ему при хорошем самочувствии, например, изменить такие привычные для него и удобные привычки и не желает их менять.

Тактика в такой ситуации — врачу при ПК необходимо концентрироваться на информировании, разъяснении проблемы без глубокой детализации конкретных советов (советы как и что делать).

• Пациент принимает решение начинать изменения — пациент осознал, что его повседневные привычки наносят вред его здоровью, но может испытывать колебания в принятии решения (амбивалентность). Совет врача, подкрепленный конкретной помощью, будет более успешным.

Тактика в такой ситуации — при ПК важны не только и не столько конкретные советы, сколько обсуждение с пациентом его самооценки плюсов и минусов для его здоровья того или иного ФР, а в рекомендациях важно одобрение, поддержка мотивов к изменениям, а также предоставление конкретной, персонифицированной помощи и обучение навыкам: как бросить курить, как питаться и пр.

• Пациент начинает действовать — пациент решил изменить привычки, отказаться от нездорового образа жизни, например, бросить курить, уменьшить потребление алкоголя.

Тактика в такой ситуации — для пациента важна не столько информация, сколько психологическая поддержка, обсуждение положительных примеров из жизни (все в наших руках и пр.), и врачу при ПК уже не требуется объяснять и аргументировать.

• Пациент не смог длительно выполнять рекомендации (срыв действий) — срыв возможен под влиянием любых факторов (внешних/внутренних) и при любом исходном или изменившемся отношении к проблеме.