(оформляется на бланке организации)
Сопроводительное письмо с актом приема-передачи
Дата_____________
Биоматериал приналежит:
Пациент(ка):
ФИО_______________________________________
Дата рождения_____________
Паспорт: серия, номер, кем и когда выдан_______________________________________
______________________________________________________________________________
Партнер: заполняется в случае, если биоматериал совместный:
ФИО _______________________________________
Дата рождения _____________
Паспорт: серия, номер, кем и когда выдан _______________________________________
______________________________________________________________________________
ВИД биоматериала (нужное обвести):
Сперма нативная/сперма обработанная/биоптат Ооцит(ы) Эмбрион(ы)
Количество биоматериала (для ооцитов и эмбрионов), количество порций (для спермы):
______________________________________________________________________________
Качество биоматериала (чего, сколько и на каком носителе): __________________________
Количество крионосителей __________________________
Дата криоконсервации: _____________
Способ криоконсервации и используемая среда:__________________________
Использование донорского материала и его описание (для эмбрионов)__________________________
Номер анонимного донора/ФИО неанонимного донора (для донора ооцитов, донора спермы и донорского эмбриона) ______________________________________________________________________________
Наличие гемоконтактных инфекций на момент криоконсервации _______________________________________
Примечания: (особенности материала, наличие результатов ПГТ и т.д.,) _________________________________________________________________
Описание транспортного устройства:__________________________
Пломба № (если имеется)__________________________
Сотрудник, выдавший биоматериал:_______________/___________
Печать ФИО / подпись
Дата выдачи:_____________Время выдачи:_____________
Сотрудник, принявший биоматериал:_____________/_____________
Печать ФИО / подпись
Дата получения:_____________Время приема:_____________