Я,_____________________________________________________«___»_____________г.р.,
Ф.И.О. родителя или законного представителя ребёнка (печатными буквами)
Зарегистрированный(ая) по адресу______________________________________________
____________________________________________________________________________,
Фактически проживающий(ая) по адресу:________________________________________
_____________________________________________________________________________,
(указывается, если не совпадает с местом регистрации)
телефон для связи ____________________________________________________________
(указание телефона означает согласие на получение информации по данному каналу связи*)
электронная почта для связи ___________________________________________________
(указание электронной почты означает согласие на получение информации по данному каналу связи**)
настоящим подтверждаю, что
- Я даю своё информированное согласие на проведение скринингового исследования на муковисцидоз, адреногенитальный синдром, врождённый гипотиреоз, дефицит биотинидазы, галактоземию, наследственные заболевания обмена веществ, спинальную мышечную атрофию, первичные иммунодефициты (далее – скрининговое исследование) ребёнку мужского/женского пола, рождённому (дата и время рождения) № медицинского свидетельства о рождении (при его наличии)
- Я даю свое согласие на получение информации от врача о скрининговом исследовании любыми из указанных выше способов, включая открытые каналы связи (телефон, электронная почта) при положительном результате теста или необходимости дополнительных исследований.
- Я получил(а) и прочитал(а) «Памятку для родителей новорождённых детей» и подтверждаю, что мне понятно значение всех терминов и информации, изложенных в ней.
- Я был(а) проинформирован(а) о порядке проведения скрининговых исследований, сроках готовности результата и ограничениях скрининговых исследований.
- Я даю свое согласие на хранение образцов пятен крови и/или выделенной ДНК ребёнка, полученных в ходе данного исследования, для проведения дополнительных исследований в случае необходимости.
- Я даю свое согласие на использование образцов пятен крови ребёнка и/или выделенной ДНК (в анонимном виде) для проведения научных исследований
[ ] ДА
[ ] НЕТ
- Я осознаю, что исследование может быть не проведено по техническим причинам (о чем я буду информирован(а)) или его результаты могут быть недостоверными вследствие ограничений методики, и я обговорил(а) с лечащим врачом все вероятные риски, которые могут быть с этим связаны.
- Я предупрежден(а) о том, что в редких случаях может потребоваться повторное взятие крови на тест-бланк и/или образца цельной крови, предоставление образца мочи.
- Я информирован(а), что в случае высокого риска наличия заболевания у ребёнка, выявленного в результате скринингового исследования, необходимо проведение дополнительных подтверждающих исследований, что потребует дополнительного обследования ребёнка, а также при некоторых заболеваниях обследования родителей ребёнка.
- Я даю свое согласие на предоставление результатов скринингового исследования специалистам медико-генетической службы (ФГБНУ «МГНЦ им. акад. Н.П. Бочкова», Центра расширенного неонатального скрининга, региональной медико-генетической консультации) и/или детской поликлиники или стационара по месту рождения или пребывания ребёнка, а также главным специалистам по профилю заболевания, а также подтверждаю, что в случае необходимости повторного исследования или выявления высокого риска наличия заболевания, вышеуказанные специалисты смогут связаться со мной.
- Я осознаю, что при необходимости повторного взятия крови или проведения уточняющей (подтверждающей) диагностики, отказ или задержка выполнения этих процедур, возникшая по моей вине, может негативно повлиять на состояние здоровья ребёнка.
- Я даю своё согласие на обработку*** моих персональных данных и персональных данных ребёнка, включая информацию о состоянии здоровья и результатов исследования.
- Я полностью понимаю суть изложенного выше текста, не имею претензий к специалисту (медицинскому работнику) относительно доступности и объёма предоставленной мне информации.
- Я имел(а) возможность обсудить со специалистом медицинского учреждения, где будет осуществляться забор крови, все интересующие меня вопросы о скрининговом исследовании и получил(а) удовлетворяющие меня, исчерпывающие и однозначные ответы.
* – Я предупрежден(а) о возможных рисках, существующих при передаче информации по телефону, в том числе:
- о возможностях доступа третьих лиц к направляемой информации в процессе её передачи, а также в результате указания неправильного номера телефона;
- существует вероятность неполучения информации по различным причинам, которые не зависят от передающего информацию (технические и другие причины).
** – Я предупрежден(а) о возможных рисках, существующих при передаче информации по электронной почте, в том числе:
- о возможностях доступа третьих лиц к направляемой информации в процессе её передачи, а также в результате указания неправильного адреса электронной почты;
- существует вероятность неполучения информации по различным причинам, которые не зависят от отправителя (электронная почта переполнена, заблокирована или недоступна, настройка и правила обработки сообщений электронной почты на почтовом сервере не позволяют принимать сообщения интернет-домена отправителя, технические и другие причины).
*** – обработка персональных данных представляет собой сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновления, изменения), извлечение, передачу (распространение, предоставление доступа), использование, обезличивание, блокирование, удаление или уничтожение персональных данных
_________ _______________________________________ ____________________
дата подпись родителя или законного представителя ребёнка фамилия, инициалы
_________ ________________________________ _______________________________
дата подпись медицинского работника должность, фамилия, инициалы
Информированное добровольное согласие на проведение ретеста и/или подтверждающей диагностики в рамках неонатального скрининга и/или расширенного неонатального скрининга
Я,_____________________________________________________«___»______________г.р.,
Ф.И.О. родителя или законного представителя ребенка (печатными буквами)
Зарегистрированный(ая) по адресу______________________________________________
____________________________________________________________________________,
Фактически проживающий(ая) по адресу:________________________________________
_____________________________________________________________________________,
(указывается, если не совпадает с местом регистрации)
телефон для связи ____________________________________________________________
(указание телефона означает согласие на получение информации по данному каналу связи*)
электронная почта для связи ___________________________________________________
(указание электронной почты означает согласие на получение информации по данному каналу связи**)
настоящим подтверждаю, что