Нарушения липидного обмена являются ключевым драйвером прогрессии атеросклероза, одним из клинических проявлений которого является инсульт.
Существуют убедительные доказательства того, что назначение оптимальной гиполипидемической терапии является высокоэффективным способом снижения риска инсульта у пациентов с атеросклерозом сонных артерий. Длительная терапия статинами в адекватных дозах ассоциирована с улучшением прогноза, выживаемости, стабилизацией атеросклеротической бляшки и снижением риска рестеноза после стентирования сонной артерии. Лечение статинами рекомендовано для всех пациентов с атеросклеротическим поражением экстракраниальных артерий, которые перенесли ИИ [10-12]. Для диагностики дислипидемии рекомендуется провести анализ на содержание общего холестерина, липопротеидов высокой плотности, липопротеидов низкой плотности (ЛНП), липопротеида (а), повышение триглицеридов. Также рекомендовано провести анализ на наличие нарушений свертываемости крови. В качестве скрининга — активированное частичное тромбопластиновое время, международное нормализованное отношение при приеме антагонистов витамина К, протромбиновый индекс по Квику, фибриноген для определения риска кровотечений при выполнении инвазивных процедур и оценки эффективности терапии антикоагулянтами (если они принимаются). Пациенты со стенозом сонных артерий >50% должны быть стратифицированы как лица очень высокого ССР без оценки 10-летнего риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений с целевым уровнем ЛНП <1,4 ммоль/л [13] (табл. 2).
Таблица 2. Шкала глобальной оценки 10-летнего ССР
| Очень высокий | - Документированное атеросклеротическое ССЗ, клинически или по результатам обследования, включая острый коронарный синдром, ишемическую болезнь сердца, чрескожные коронарные вмешательства, коронарное шунтирование или другие операции на артериях, инсульт/ТИА, поражения периферических артерий
- Гемодинамически значимый атеросклероз некоронарных артерий (стеноз >50%)
- СД + поражение органов-мишеней, ≥3 ФР, а также раннее начало СД с длительностью >20 лет
- ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2
- СГХС в сочетании с ФР
- SCORE2 ≥7,5% (<50 лет), ≥10% (50-69 лет), ≥15% (≥70 лет)
|
| Высокий | - Значимо выраженный ФР — общий ХС >8 ммоль/л и/или ХС ЛНП ≥4,9 ммоль/л и/или АД ≥180/110 мм рт.ст.
- СГХС без ФР
- СД без поражения органов-мишеней, СД ≥10 лет или с ФР
- ХБП с СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2
- Гемодинамически незначимый атеросклероз некоронарных артерий (стеноз(-ы) >25-49%)
- SCORE2 2,5-7,5% (<50 лет), 5-10% (50-69 лет), 7,5-15% (≥70 лет)
|
| Умеренный | - Молодые пациенты (СД 1 типа моложе 35 лет, СД 2 типа моложе 50 лет) с длительностью СД <10 лет без поражения органов-мишеней и ФР
- SCORE2 <2,5% (<50 лет), <5% (50-69 лет), <7,5% (≥70 лет)
|
| Низкий | - SCORE2 <2,5% (<50 лет), <5% (50-69 лет), <7,5% (≥70 лет)
|
Сокращения: АД — артериальное давление, ЛНП — липопротеиды низкой плотности, СГХС — семейная гиперхолестеринемия, СД — сахарный диабет, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, CCЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ФР — фактор риска, ХБП — хроническая болезнь почек, ХС — холестерин.
Для коррекции дислипидемии показана высокоинтенсивная терапия статинами в максимально переносимых дозах. Если на фоне максимально переносимых доз статинов целевой уровень ЛНП не достигнут, показано добавление эзетимиба. В зоне вторичной профилактики, а также у пациентов очень высокого ССР в зоне первичной профилактики, при недостижении целевых значений на фоне максимально переносимой дозы статинов (+/- эзетимиб) показано добавление ингибиторов PCSK9 [13].
У пациентов с подтвержденным атеросклеротическим ССЗ, перенесших повторное сосудистое событие в течение 2 лет (не обязательно в том же сосудистом бассейне), несмотря на прием максимально переносимой дозы статинов, рекомендован целевой уровень холестерина ЛНП <1,0 ммоль/л (табл. 3).
Таблица 3. Рекомендуемые целевые уровни холестерина ЛНП в зависимости от категории риска
| Рекомендации | Класс | Уровень |
| У пациентов экстремального риска целевой уровень ХС ЛНП <1,0 и очень высокого риска целевой уровень ХС ЛНП <1,4 ммоль/л и снижение по меньшей мере на 50% от исходного | I | B |
| У пациентов высокого риска целевой уровень ХС ЛНП <1,8 ммоль/л и его снижение по меньшей мере на 50% от исходного | I | B |
| У пациентов умеренного риска целевой уровень ХС ЛНП <2,6 ммоль/л | IIa | A |
| У пациентов низкого риска целевой уровень ХС ЛНП <3 ммоль/л | IIb | A |