Диагностика и методы визуализации

При осмотре пациентов со стенозом сонной артерии рекомендуется обращать внимание на дефицит неврологического статуса, который может характеризоваться следующими признаками: присутствие гемипареза, гемигипестезии, эпизодов транзиторных нарушений памяти, нарушение ориентировки во времени и пространстве, нарушение речи, походки и другие неврологические симптомы, свидетельствующие о ранее перенесенном нарушении мозгового кровообращения.

Аускультация артерий шеи с целью выявления систолического шума является стандартной частью врачебного осмотра взрослых, но обнаружение шума более тесно коррелирует с системным атеросклерозом, чем со значимым стенозом сонных артерий. В самом крупном исследовании, сообщающем о скрининге среди бессимптомных больных, распространенность стеноза сонных артерий >35% у пациентов без систолического шума над бифуркацией общей сонной артерии составила 6,6%, а распространенность 75% стеноза сонных артерий у этой же категории пациентов составила 1,2% [4, 5]. Несмотря на то, что чувствительность обнаружения шума на сонных артериях и положительная прогностическая ценность для гемодинамически значимого стеноза сонных артерий являются относительно низкими, выполнение в последующем ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) сонных артерий может быть оправданным в некоторых группах бессимптомных пациентов с высоким ССР, независимо от результатов, полученных при аускультации [6]. У бессимптомных пациентов высокого ССР с подозрением на наличие стеноза сонных артерий требуется выполнение УЗДС (в качестве визуализации первого ряда) [7-9]. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) и/или мультиспиральная компьютерная ангиография (МСКТА) рекомендуются для оценки протяженности поражения и степени тяжести экстракраниального каротидного стеноза по любой из шкал (NASCET и/или ECST) (рис. 1).

Рис. 1. Методы оценки стеноза сонной артерии по NASCET и ECST.

Выполнение УЗДС брахиоцефальных артерий рекомендуется асимптомным пациентам старше 50 лет, у которых имеются ≥2 ФР:

• АГ;
• Дислипидемия;
• Курение;
• Семейный анамнез среди ближайших родственников со случаями проявления атеросклероза в возрасте до 60 лет или случаев ИИ в семейном анамнезе.

УЗДС брахиоцефальных артерий не рекомендуется для рутинного скрининга стенозирующих и окклюзирующих заболеваний сонных артерий при первичной профилактике инсульта у бессимптомных пациентов.

В случае получения противоречивых заключений по данным неинвазивных исследований (УЗДС, МРА или МСКТА) или неудовлетворительной визуализации артерий рекомендуется выполнение рентгенконтрастной ангиографии. Основным недостатком прямой рентгенконтрастной ангиографии являются риски, связанные с выполнением инвазивной процедуры. Инсульт — самое опасное осложнение этого метода, частота которого <1%, когда исследование выполняется опытным специалистом. По данным ACAS71, в нескольких центрах с необычно частыми осложнениями отмечались существенно более высокие показатели инсульта (1,2%) при диагностической ангиографии. Частота осложнений в других исследованиях была существенно ниже, и большинство авторов считают уровень инсульта >1% неприемлемым при диагностической ангиографии [9].

В случае планирования стентирования сонной артерии, после каждого УЗДС рекомендуется проведение либо МРА, либо МСКТА для визуализации как дуги аорты, так и экстра- и интракраниального кровообращения для оценки риска интраоперационной эмболии при попытках катетеризации сонной артерии.