Введение

Все пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), которым проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), нуждаются в нутритивной поддержке, осуществляемой энтерально и парентерально [1]. Важными особенностями пациентов на длительной ИВЛ являются: неспособность в течение длительного времени питаться через рот, затяжное течение синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма вследствие полиорганной дисфункции, высокая частота развития инфекционных осложнений (трахеобронхит, пневмония, уроинфекции), длительное применение антибактериальной терапии, а также опиоидов, бензодиазепинов, альфа 2 агонистов и мышечных релаксантов, существенно влияющих на показатели кислородного и энергетического обмена, высокая частота развития дисфагии бездействия.

За последние годы осуществлен «прорыв» в клинических исследованиях, оценивающих влияние полученных пациентом энергии и белка на осложнения и летальность. Установлено, что выживаемость пациентов в критических состояниях значительно растет при обеспечении пациента белком из расчета не менее 1,2 г/кг идеальной массы тела [2]. Обеспечение пациента в критических состояниях энергией является более сложной задачей, чем обеспечение белком, так как наименьшая летальность отмечена при достижении около 80% расчетной энергопотребности, при этом летальность растет как при уменьшении, так и при увеличении доставленной энергии, а энергопотребность меняется каждый день [3,4]. В одном рандомизированном исследовании

«TICACOS» получены данные об улучшении выживаемости при ежедневном мониторинге основного обмена пациента при помощи метаболографии и соответствующей ежедневной коррекции состава нутритивной поддержки [5]. В этом исследовании отмечено значительное изменение энергопотребности пациентов в динамике. В связи с этим пациентам ОРИТ, нуждающимся в респираторной поддержке, следует использовать достаточно жесткий протокол нутритивной поддержки и, при доступности, применять метаболический мониторинг (непрямую калориметрию). В связи с невозможностью обеспечения адекватным количеством белка и энергии около 30% пациентов, нуждающихся в проведении ИВЛ, необходимо применять парентеральное питание [6,7]. Следует отметить, что при неправильном назначении и отсутствии адекватного мониторинга в процессе ее проведения, нутритивная поддержка может иметь целый ряд негативных последствий - гипергликемия, гипертриглицеридемия, кетоацидоз, рефидинг-синдром. Метаболический мониторинг позволяет оценить не только потребность пациента в энергии, но и оценить метаболические пути нутриентов – гликолиз, липолиз, кетогенез, окисление липидов, липонеогенез, таким образом оценивая пути метаболизма вводимых нутриентов и вероятные метаболические осложнения.

Методология метаболического мониторинга. Непрямая калориметрия (метаболический мониторинг, метаболография) – метод оценки текущей энергопотребности пациента и метаболизма нутриентов, основанный на одновременном измерении показателей потребления кислорода (VO₂) и экскреции углекислоты (VCO₂) в условиях спонтанного или аппаратного дыхания.

Метаболография используют для расчетов измерение VO₂ и VCO₂ в выдыхаемом газе. Для оценки основного обмена (Resting Energy Expenditure, REE) используют модифицированное уравнение Weir [8]:

REE (ккал) = [VO₂ (мл/мин) * 3,941 + VCO₂ (мл/мин) * 1,11 * 1,44,

где,

• REE – реальная энергопотребность, ккал\сутки,
• VO₂ – потребление кислорода, мл\мин,
• VCO₂ – экскреция углекислоты, мл\мин.

Цели метаболографии:

• точное определение энергетической потребности пациента для выбора режима нутритивной поддержки
• определение величины дыхательного коэффициента (RQ) для обеспечения потребностей пациента в макронутриентах и контроля скорости утилизации нутриентов
• оценка изменений метаболических потребностей, связанных с изменением метаболизма и седации пациента
• оценка энергетической цены дыхания для выбора оптимального режима респираторной поддержки
• оценка изменений поглощения кислорода и элиминации углекислого газа в легких, связанных с изменением эффективной поверхности альвеоло-капиллярной диффузии, для выбора оптимального уровня положительного конечно-экспираторного давления (РЕЕР) [9].

Измерение основного обмена при помощи метаболографа у тяжелых пациентов более точно, чем использование расчетных уравнений и позволяет избежать как гипер-, так и гипоалиментации, а также определить показания к добавочному парентеральному питанию или, наоборот, избежать лишнего назначения парентерального питания.

При отсутствии мониторинга VO₂ возможно использовать несколько вариантов упрощенных уравнений Weir на основе только мониторинга VCO₂:

• принимая RQ за константу равную 0,86 (применимо только при условии смешанного метаболизма, в ОРИТ лучше не использовать ввиду нестабильности RQ) [10].

REE (ккал) = VCO₂ (мл/мин) * 8,19

• рассчитывая RQ на основе формул (более точно):

REE (ккал) = [VCO₂ (мл/мин) * 3,941/RQ + VCO₂ (мл/мин) * 1,11] * 1,44, где RQ = % белка/100 * 0,8 + % глюкозы/100 *1 + % липидов/100 * 0,7

Следует учесть, что кратковременное изменение VCO₂ при условии стабильного метаболического статуса, уровня седации и физической активности свидетельствует об изменении альвеолярной вентиляции. Для оценки преобладания метаболизма тех или иных нутриентов используют дыхательный коэффициент (respiratory quotient, RQ), который рассчитывают как соотношение VCO₂/VO₂.

Таблица 1. Значения дыхательного коэффициента (ДК) при различных метаболических процессах