Рекомендация 10. У беременных женщин, рожениц и родильниц при высоких факторах риска массивной кровопотери и ДВС-синдрома рекомендуется применение антифибринолитиков (Транексамовая кислота** 15 мг/кг внутривенно) для профилактики при родоразрешении или перед операцией (УДД – 1, УДР – А) [127,128,129,130,131]
Комментарий. Профилактическое введение 1000 мг транексамовой кислоты внутривенно в течение 10 мин после вагинальных родов снижает риск первичного послеродового кровотечения и может снизить кровопотерю и уменьшить количество утеротоников для экстренной помощи у пациентов с высоким риском, перенесших кесарево сечение, снизить периоперационную кровопотерю и потребность в трансфузии компонентов крови.
Рекомендация 11. У беременных женщин, рожениц и родильниц при массивной кровопотере для профилактики развития «коагулопатии разведения» рекомендуется контролировать и ограничивать интраоперационный объем инфузионной терапии плазмозаменителями 30-40 мл/кг и поддерживать соотношение инфузионно-трансфузионной терапии к объему кровопотери как 1:1 при контроле источника кровотечения (УДД – 2, УДР – В) [132,133,134,135,136,137]
Комментарий. До остановки кровотечения и начала трансфузии компонентов крови инфузионная терапия, которая является неотъемлимой частью интенсивной терапии массивной кровопотери неизбежно приводит к разведению оставшихся факторов свертывания крови и тромбоцитов, что при определенном объеме отрицательно влияет на гемостаз усиливая кровотечение. На пике коагулопатии не рекомендовано применение синтетических коллоидов, отрицательно влияющих на систему гемостаза в отличие от кристаллоидов [138,139,140,141,142,143]. При продолжающемся кровотечении и неэффективности хирургического гемостаза объем и состав инфузионно-трансфузионной терапии необходимо определять индивидуально в зависимости от степени нарушений гемодинамики, параметров гемостаза и темпа диуреза.
Рекомендация 12. У беременных женщин, рожениц и родильниц при массивной кровопотере и реализации протокола массивной трансфузии рекомендуется поддерживать уровень ионизированного кальция более 1,0 ммоль/л для эффективного функционирования системы гемостаза (УДД – 3, УДР – В) [144,145,147,148,149]
Комментарий. При массивной кровопотере и реализации протокола массивной трансфузии может развиться опасная гипокальциемия менее 0,36 ммоль/л вследствие потери при кровотечении, разведения, применения несбалансированных кристаллоидов (натрия хлорид), введение стабилизированных цитратом натрия (декальцинированные) компоненты крови и их быстрая трансфузия (более 4 доз эритроцитов и плазмы). Тяжелая гипокальциемия обычно возникает во время активации протокола массивной трансфузии при массивной кровопотере и коррелирует с количеством перелитых эритроцитов. Мониторинг ионизированного кальция и количества вводимого кальция широко варьируется. Стандартизированные протоколы распознавания и лечения тяжелой гипокальциемии во время массивных трансфузий могут улучшить результаты лечения [150].
Рекомендация 13. У беременных женщин, рожениц и родильниц при массивной кровопотере рекомендуется согревать инфузионные растворы до 37-38 С0 (УДД – 2, УДР – В) [151,152,153,154]
Комментарий. Даже незначительная гипотермия (<1,0 С0), вызывает коагулопатию, значительно увеличивающая кровопотерю (на 16%) и увеличивает относительный риск переливания препаратов крови (на 22%) [151,152]. Согревание вводимых внутривенно инфузионных растворов (как и пациента в целом) является неотъемлимой частью интенсивной терапии массивной кровопотери и геморрагического шока [155,156,157] Аппараты для периоперационного подогрева инфузионных растворов входят в перечень оборудования родильного дома и перинатального центраПриказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 N 60869) (151700 – Аппарат для онвекционного подогрева крови/инфузионных растворов, 151720 – Аппарат для конвекционного подогрева крови/инфузионных растворов, с высокой скоростью потока, 293820 – Аппарат для кондуктивного подогрева крови/инфузионных растворов, 293840 – Аппарат для кондуктивного подогрева крови/инфузионных растворов, с высокой скоростью потока).