Рекомендация 18. У пациентов с высоким риском респираторных осложнений в абдоминальной и торакальной хирургии рекомендуется послеоперационное обезболивание с помощью продленной эпидуральной анальгезии [80-83] (УДД – 2, УУР – А).
Комментарии: Продленная эпидуральная анальгезия [81-83]:
- снижает частоту послеоперационных легочных осложнений (ПОЛО) после операций на печени и поджелудочной железе,
- снижает частоту ПОЛО в кардиохирургии,
- обеспечивает более быструю экстубацию и снижение частоты послеоперационной дыхательной недостаточности после операций на пищеводе.
Рекомендация 19. У пациентов с высоким респираторным риском рекомендуется проведение экстубации после восстановления нейромышечной проводимости на основании TOF-мониторинга [84-87] (УДД – 2 УУР – А).
Комментарии: применение объективного мониторинга нейромышечной проводимости позволяет снизить частоту послеоперационного остаточного нейромышечного блока и снизить частоту послеоперационных лёгочных осложнений.
Рекомендация 20. У пациентов высокого риска и пациентов с ожирением в послеоперационный период рекомендуется применение высокопоточной оксигенотерапии [88, 89] (УДД – 1, УУР – А).
Комментарии: Мета-анализ 11 РКИ (2201 пациент) Chaudhuri и соавторов [88] показал, что профилактическое применение высокопоточной оксигенации через назальные канюли снижает риск реинтубации и потребности в более сложном методе респираторной поддержки по сравнению со стандартной оксигенотерапией в раннем послеоперационном периоде после кардиоторакальных операций, в особенности у пациентов высокого риска и пациентов с ожирением. В двух РКИ высокий риск определялся как сумма баллов по шкале ARISCAT, равная 26 или более. В одном исследовании к высокому риску относили любого пациента, у которого присутствовал по крайней мере один фактор риска послеоперационных легочных осложнений (в том числе ХОБЛ в анамнезе, астма, инфекция нижних дыхательных путей в предшествующие четыре недели, ИМТ ≥ 35 кг/м2, или текущий (в течение последних шести недель) статус курильщика (>10 пачка-лет)). Четвертое исследование включало только пациентов после кардиохирургических операций, которые считались подверженными риску необходимости послеоперационной кислородной терапии на основе заранее определенных факторов риска, включая ИМТ > 30 кг/м2, ФВЛЖ < 40% и предыдущая неудачная экстубация.
Рекомендация 21. У пациентов после абдоминальных операций в послеоперационный период рекомендуется применение СРАР для профилактики послеоперационных легочных осложнений [90, 91] (УДД – 1, УУР – А)
Комментарии: два мета-анализа показали, что в абдоминальной хирургии применением CPAP позволяет снизить частоту респираторных осложнений. Первый мета-анализ 4 РКИ показал (в трех из них исследовались обширные абдоминальные операции, в одном – открытые холецистэктомии), что применение CPAP после абдоминальных операций значительно снижает риск послеоперационных легочных осложнений (ОР, 0.66; 95% ДИ, 0.52-0.85), ателектазов (ОР, 0.75; 95% ДИ, 0.58-0.97; пневмонии (ОР, 0.33; 95% ДИ, 0.14-0.75) [90]. Второй мета-анализ 9 РКИ продемонстрировал, что применение СРАР после открытых абдоминальных операций позволяет снизить частоту послеоперационных легочных осложнений ОШ 0,34(95% ДИ 0,13–0,88, p=0,03) [91].
Рекомендация 22. У пациентов с ожирением в течение периоперационного периода рекомендуется рассмотреть применение СРАР для профилактики острой дыхательной недостаточности [92] (УДД – 2, УУР – А).
Комментарий: в одном мета-анализе 2 РКИ и одного ретроспективного исследования применение CРАР было связано с меньшим риском послеоперационных легочных осложнений у пациентов с ожирением (ИМТ более 35 кг/м2) (ОР = 0,33; 95% ДИ 0,16-0,66; P = 0,002) [92].
Рекомендация 23. Не рекомендуется рутинное применение неинвазивных методов респираторной поддержки в послеоперационный период для профилактики послеоперационных легочных осложнений и пневмонии [93] (УДД – 1, УУР – А).
Комментарии: мета-анализ РКИ показал, что профилактическое применение НИВЛ, СРАР и ВПО в послеоперационный период не снижает риск послеоперационных осложнений.