Рекомендация 1. При выявлении в процессе сбора анамнеза у пациента, его родственников или сопровождающих лиц информации о частом и обильном употреблении алкоголя рекомендуется консультация психиатра-нарколога [36] (УДД – 5, УУР – C).
Комментарий: В клинических рекомендациях российского общества психиатров «Клинические рекомендации по диагностике и лечению алкогольной зависимости» (2019) указывается, что «диагноз СЗВУА устанавливается исключительно врачом психиатром-наркологом путем клинико-анамнестической и клинико-психопатологической диагностики, а также с помощью физикального (общеклинического) осмотра пациента: сбор жалоб, сведений объективного и субъективного анамнезов, состояние соматической, неврологической, психической сфер. Иные виды диагностики (лабораторная, инструментальная, патопсихологическая) играют вспомогательную роль. Характер диагностических мероприятий регулируется соответствующими Стандартами медицинской помощи Минздрава России» [36].
Источники информирования анестезиолога-реаниматолога о наличии у пациента возможных проблем, связанных с употреблением алкоголя:
- Анамнестические данные, полученные у пациента/ его родственников, сопровождающих лиц и т.п.
- Медицинская документация, имеющаяся на руках у пациента или сопровождающих его лиц.
- Клинические, лабораторные, инструментальные признаки, указывающие на высокую вероятность употребления пациентом алкоголя. Особенно такая информация ценна, когда с пациентом отсутствует контакт (чаще связанный с количественным или качественным снижением/изменением уровня сознания).
- Поступление пациента в лечебное учреждение в состоянии алкогольного опьянения.
Рекомендация 2. При сборе анамнеза рекомендуемся получить информацию о фактах употребления пациентом алкоголя. При получении утвердительного ответа рекомендуется выяснить: количество, частоту, время последнего употребления алкоголя, течение предыдущих госпитализаций, наличие в анамнезе судорог, качественных или количественных (делирий) нарушений сознания, факта лечения от алкоголизма, приема препаратов, снижающих влечение к алкоголю [2, 3, 4] (УДД – 5, УУР – C).
Комментарии. При опросе необходимо учитывать, что пациенты редко охотно сообщают о наличии у них проблем с алкоголем, особенно это касается женщин [1]. Несмотря на это, для верификации вероятных проблем такого рода наряду с широко распространенными инструментами (опросники, шкалы) рекомендуют активно использовать опрос пациента, его родственников, ознакомление с имеющейся медицинской документацией прошлых госпитализаций [2].
Ранее зафиксированные эпизоды СОА (судороги, ДА) в настоящее время предлагают рассматривать как основной предиктор возможного развития этого состояния при настоящей госпитализации [2, 3, 4].
Обычно СОА развивается в течение первых 3 суток после последнего приема алкоголя. Однако в части случаев (протекающих обычно более тяжело) признаки синдрома отмены могут формироваться уже через 4-8 часов после прекращения приема алкоголя. Чаще симптоматика развивается постепенно, начинаясь с появления тремора, беспокойства (в том числе моторного), тахикардии, потливости, бессонницы. В более тяжелых случаях СОА может манифестировать судорогами. Органолептические или токсикологические (определение наличия алкоголя в крови) признаки употребления алкоголя не гарантируют отсутствие возможности развития синдрома [4]. Риск развития СОА увеличивается параллельно росту количества и частоты потребления алкоголя. Он наиболее высок у тех, кто употребляет более 8 доз алкоголя в день в течение продолжительного времени [5, 37]. Клиническая выраженность СОА может значительно различаться, длительность его обычно не превышает 7 дней [13, 14, 24, 38]. Длительное употребление алкоголя (обычно устанавливаемый период составляет предшествовавшие обращению за медицинской помощью 3-и месяца или 1 год) в дозах, превышающих «безопасные» (таблица 2), сопряжено с высоким риском формирования соматических заболеваний и СЗВУА [5, 6, 7, 8].
Таблица 2. «Опасные уровни» употребления алкоголя
| Количество употребляемых порций алкоголя | Контингент |
| Ежедневное | Еженедельное |
| > 1 | > 7 | Женщины и мужчины старше 65 лет |
| > 3 эпизодически в недели |
| > 2 | > 14 | Мужчины младше 65 лет |
| > 4 эпизодически в неделю |
| 1 порция алкоголя = 14 грамм спирта = 355 мл пива с 5% содержанием спирта = 148 мл вина с 12% содержанием спирта = 44 мл алкогольных напитков с 40% содержанием спирта |
Потребление алкоголя с низким риском СЗВУА по данным ВОЗ составляет для мужчин не более 75 мл водки (40%), или 200 мл вина (15%), или 500 мл пива (6%) в день, а для женщин – не более 50 мл водки (40%), или 130 мл вина (15%), или 330 мл пива (6%) [8]. 95% доверительный интервал специфичности и чувствительности методов выявления АЗ при установлении количества и частоты ежедневного (недельного) употребления алкоголя и алкогольных эксцессов составляет у мужчин 80-89% и 83-94%, а у женщин – 89-93% и 61-75% соответственно [9, 10, 21, 22].
Установлено, что длительное употребление алкоголя в дозах, превышающих представленные в таблице 2, сопряжено с высоким риском формирования соматических заболеваний и АЗ [15, 16, 17]. При исследовании 26946 респондентов, частота формирования АЗ увеличивалась пропорционально дозе эпизодически потребляемого алкоголя. У респондентов, которые превышали разовые (эпизодические) лимиты дважды в неделю, частота встречаемости АЗ без существенной патологии органов и систем, или ее проявления без АЗ отмечались наиболее часто. На фоне более частых эксцессов, связанных с превышением разовых лимитов потребления алкоголя, сочетание зависимости и органной недостаточности возрастало. Подобная ситуация была характерна и для превышения недельных «безопасных» уровней потребления алкоголя [18].
Однако, такой подход не может считаться абсолютно точным, так как формирование зависимости возможно и при потреблении более низких доз алкоголя, что связано с вариабельностью его эффекта, на которую влияют различные факторы: возраст, прием медикаментов, генетические особенности и др. [19]. Тем не менее, установлено, что хроническое употребление 50 и более граммов алкоголя в день или частое превышение дневных лимитов увеличивает риск развития в периоперационном периоде таких как СОА, пневмонии, ОРДС, раневые инфекции, кровотечения и дисфункции миокарда. У этих пациентов данные осложнения встречаются в 2-3 раза чаще, чем у пациентов, умеренно употребляющих алкоголь или воздерживающихся от его употребления [20]. Установлено, что риск несостоятельности колоректальных анастомозов возрастает у пациентов, потребляющих более 22 доз алкоголя в неделю [23].
Рекомендация 3. Рекомендуется пользоваться специализированными шкалами-опросниками с целью диагностики проблем с употреблением алкоголя и АЗ [13, 18, 21, 39, 40] (УДД – 1, УУР – А).
Комментарии. Наиболее часто используемыми шкалами для выявления проблем, связанных с употреблением алкоголя и алкогольной зависимостью, являются шкалы-опросники AUDIT (см. приложение В) и CAGE. Существует также укороченная версия опросника AUDIT-С, включающая первые три вопроса опросника AUDIT. Для более эффективного скрининга предлагается использовать эти шкалы-опросники последовательно. Показано, что они более эффективны как инструменты скрининга проблем, связанных с употреблением алкоголя, нежели сведения о количестве и частоте его потребления [20]. Ни одна из методик скрининга не является абсолютно специфичной, и положительные результаты должны служить поводом к настороженности в отношении повышенного риска развития периоперационных осложнений и проведению консультации нарколога и дополнительного обследования [13, 23]. Проблемы, связанные с употреблением алкоголя, свойственны лицам, суммарный балл которых составляет 8 по опроснику AUDIT и 4 – по опроснику AUDIT-С. Для этих пациентов характерны повышенные риски смертности от различных причин [23], а также послеоперационных гнойно-септических осложнений [11].
Диапазоны специфичности и чувствительности для AUDIT и CAGE составляют 85-96% и 61-96%, 79-97% и 77-97% соответственно [40]. Имеются данные, что опросник AUDIT является более чувствительным диагностическим тестом в сравнении с опросником CAGE и сочетанием последнего с концентрацией гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) для выявления пациентов, превышающих безопасные уровни употребления алкоголя. Однако, возможности последних превосходят AUDIT в выявлении лиц, злоупотребляющих алкоголем (потребление алкоголя, приносящее вред здоровью). Оба инструмента показывают соотносимую эффективность выявления АЗ среди употребляющих алкоголь людей [41].
Проведенный в 2013 году мета-анализ показал, что у пациентов хирургических отделений без выявленных соматических проблем, связанных с приемом алкоголя, высокий уровень потребления последнего (ежедневный прием более 24 г алкоголя для женщин и 36 г – для мужчин, балл по AUDIT или AUDIT-C более 8 или 4, соответственно, наличие АЗ) сопровождается увеличением количества осложнений (респираторных, инфекционных, в том числе раневой инфекции) в послеоперационном периоде. Было установлено, что количество потребляемого алкоголя повышает риск сердечно-сосудистых, неврологических осложнений и раневой инфекции после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, увеличивает риск летального исхода, инфекционных и респираторных осложнений после торакальных операций [42].
С количеством потребляемого алкоголя связан риск возникновения периоперационных осложнений (таблица 3).
Таблица 3. Связь количества употребляемого алкоголя и периоперационных осложнений
| Количество этанола в день | Повышенный риск послеоперационных осложнений | Источник |
| > 24 г (жен.) | Гнойно-септические, несостоятельность анастомозов в течение 30 дней после оперативного вмешательства | [11] |
| > 36 г (муж.) |
| > 36 г | Гнойно-септические, геморрагические | [12] |
| Повторные оперативные вмешательства | [13] |
| Сердечно-сосудистые осложнения (в 2-5 раз) | [12, 14] |
| > 48 г | Гнойно-септические | [15] |
| > 60 г | Геморрагические и гнойно-септические (в 2-3 раза), сердечно-сосудистые (в 2-5 раз), послеоперационная дисфункция органов. | [11, 13, 16, 17, 18] |
| 315-455 г в неделю | Несостоятельность коло-ректальных анастомозов | [19] |