| Вопросы | Балл |
| 1. Как часто Вы употребляете напитки, содержащие алкоголь? |
| Никогда | 0 |
| 1 раз в месяц или реже | 1 |
| 2-4 раза в месяц | 2 |
| 2-3 раза в неделю | 3 |
| 4 или более раз в неделю | 4 |
| 2. Сколько рюмок (доз) алкогольного напитка Вы выпиваете в тот день, когда употребляете алкоголь? |
| 1 или 2 | 0 |
| 3 или 4 | 1 |
| 5 или 6 | 2 |
| От 7 до 9 | 3 |
| 10 или более | 4 |
| 3. Как часто Вы выпиваете 6 или более рюмок (доз алкоголя)? |
| Никогда | 0 |
| Реже, чем 1 раз в месяц | 1 |
| 1 раз в месяц | 2 |
| 1 раз в неделю | 3 |
| Каждый день или почти каждый день | 4 |
| 4. Как часто за последний год Вы замечали, что, начав пить алкогольные напитки, не можете остановиться? |
| Никогда | 0 |
| Реже, чем 1 раз в месяц | 1 |
| 1 раз в месяц | 2 |
| 1 раз в неделю | 3 |
| Каждый день или почти каждый день | 4 |
| 5. Как часто за последний год из-за чрезмерного употребления алкоголя Вы не смогли сделать то, что делаете обычно? |
| Реже, чем 1 раз в месяц | 1 |
| 1 раз в месяц | 2 |
| 1 раз в неделю | 3 |
| Каждый день или почти каждый день | 4 |
| 6. Как часто за последний год Вам необходимо было опохмелиться утром, чтобы прийти в себя после того, как Вы много выпили накануне? |
| Реже, чем 1 раз в месяц | 1 |
| 1 раз в месяц | 2 |
| 1 раз в неделю | 3 |
| Каждый день или почти каждый день | 4 |
| 7. Как часто за последний год Вы испытывали чувство вины или угрызения совести после выпивки? |
| Реже, чем 1 раз в месяц | 1 |
| 1 раз в месяц | 2 |
| 1 раз в неделю | 3 |
| Каждый день или почти каждый день | 4 |
| 8. Как часто за последний год Вы не могли вспомнить, что было накануне вечером, потому что вы были пьяны? |
| Реже, чем 1 раз в месяц | 1 |
| 1 раз в месяц | 2 |
| 1 раз в неделю | 3 |
| Каждый день или почти каждый день | 4 |
| 9. Получали ли Вы или кто-то другой травму по причине чрезмерного употребления вами алкогольных напитков? |
| Нет | 0 |
| Да, но не в прошлом году | 2 |
| Да, в прошлом году | 4 |
| 10. Кто-нибудь из родственников, друг, врач или другой медицинский работник выражали озабоченность по поводу употребления Вами алкоголя или предлагали Вам уменьшить количество употребляемого алкоголя? |
| Нет | 0 |
| Да, но не в прошлом году | 2 |
| Да, в прошлом году | 4 |