При проведении анестезии следует помнить, что длительно существующие нарушения метаболизма могут привести к развитию осложнений анестезии, обусловленных не только основным заболеванием, но и сопутствующим СД, вызывающим поражения органов-мишеней (табл. 3).
Таблица 3. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ В СВЯЗИ С СОПУТСТВУЮЩИМ СД [1; 4; 7; 34; 39; 40; 41; 42; 43; 44]
| Заболевание | Возможные осложнения |
| Сахарный диабет | Гипо- или гипергликемическая кома |
| Метаболическая декомпенсация с развитием ДКА |
| Абдоминальный синдром при ДКА |
| Расстройства водно-электролитного баланса и КОС |
| Трудная интубация |
| Тромбоэмболические осложнения |
| Инфекционные осложнения |
| Почечная недостаточность |
| Гемофтальм |
| Повышенная чувствительность: печени и почек к анестетикам и другим препаратам, метаболизирующимся в печени; к вредным эффектам ИВЛ и послеоперационная дыхательная недостаточность при ожирении |
| Автономная диабетическая нейропатия; хроническая сердечная недостаточность; артериальная гипотония; гастрои/или дуоденостаз; аспирационный синдром; послеоперационная тошнота и рвота; паралитический илеус; атония мочевого пузыря; нарушение иммунитета/заживления ран; ретинопатия и др. |
При сочетании СД и артериальной гипертензии в 50 % случаев вероятно развитие диабетической автономной нейропатии, нарушающей способность кровообращения компенсировать изменения ОЦК вследствие устойчивой вазоплегии, повышающей риск развития легочных осложнений и смертность, по сравнению с пациентами без метаболического синдрома [7; 39; 45].
Выбор метода анестезии у пациентов с СД основывается на следующих постулатах [46, 47, 48]:
- нет доказательств, что технологии анестезии влияют на смертность и заболеваемость у пациентов с СД;
- выбор между общей и регионарной анестезией следует сделать на основании оценки КАН и полинейропатии;
- регионарные методы анестезии могут приводить к небольшому увеличению гликемии перед операцией;
- нейроаксиальные методы анестезии снижают гипергликемическое повреждение, но увеличивают риск гипотензии и нестабильной гемодинамики;
- периферические блокады не противопоказаны.
Адекватность и выбор анестезиологической защиты влияют на способность организма к поддержанию нормогликемии во время операции и после хирургической травмы. Так, эпидуральная и спинальная анестезия снижают нейроэндокринный ответ на операционное повреждение, при этом эффект выражен в большей степени при операциях на нижнем этаже брюшной полости. Потребность в местном анестетике у пациентов с СД снижена, однако повышен риск повреждения нервов, а сочетание местного анестетика с адреналином представляет опасность ишемической и отечной травмы нерва [44].
Внутривенная анестезия, дополненная опиоидами, ослабляет гипергликемический ответ на операционную травму и предотвращает риск развития стрессорной гипергликемии. Однако этот эффект ограничен интраоперационным периодом [49]. Анестезия на основе ингаляционных анестетиков подавляет секрецию инсулина, нарушая усвоение глюкозы, и одновременно повышает её образование путем стимуляции тонуса симпатической нервной системы.
Рекомендация 21. У пациентов с СД, получающих медикаментозную сахароснижающую терапию, плановые операции рекомендуется проводить в начале недели, в первой половине дня. [7; 38] (уровень убедительности рекомендаций 2, уровень достоверности доказательств – В).
Рекомендация 22. У пациентов с СД при наличии достоверных или вероятных признаков полного желудка до интубации трахеи рекомендуется опорожнить желудок зондом и использовать технологию быстро последовательной индукции [50; 51] (уровень убедительности рекомендаций – 2, уровень достоверности доказательств – C).
Комментарий. У пациентов с СД перед операцией важно иметь информацию о выраженности гастропареза на основе дополнительных методов обследования (оценка шума плеска над проекцией желудка; эзофагогастродуоденоскопия и ультразвуковое исследование желудка натощак) [50; 51]
У 30-50% пациентов с сахарным диабетом замедленно опорожнение желудка, что значительно повышает риск аспирации желудочного содержимого [50]. Кроме того, гастропарез приводит к постпрандиальной дисрегуляции уровня гликемии [51] и, наоборот, гипергликемия замедляет опорожнение желудка. Симптомами гастропареза являются: анорексия, тошнота, рвота, тяжесть или боль в эпигастрии, чувство переполненности желудка, раннее насыщение. Между симптомами и скоростью опорожнения желудка существует только слабая корреляция.
Рекомендация 23. У пациентов с СД и диабетической автономной нейропатией во время анестезии рекомендуется проводить профилактику регургитации и аспирационного синдрома [7]. (уровень убедительности рекомендаций 3, уровень достоверности доказательств – C).
Рекомендация 24. У пациентов с СД рекомендуется предоперационная (за 60 мин до разреза) профилактика инфекций области хирургического вмешательства [7, 16, 38]. (уровень убедительности рекомендаций 3, уровень достоверности доказательств – В).
Комментарий. Частоту нозокомиальной инфекции также можно уменьшить либо жестким контролем гликемии, либо интенсивным послеоперационным уходом, либо сочетанием обоих факторов [7].
Рекомендация 25. У пациентов с диабетической автономной нейропатией не рекомендуется высокая эпидуральная и спинальная анестезия [1]. (уровень убедительности рекомендаций 4, уровень достоверности доказательств – С).
Рекомендация 26. У пациентов с СД рекомендуется избегать анестетиков, которые обладают выраженным эметогенным эффектом (закись азота, галогенсодержащие ингаляционные анестетики), а также неостигмина [52] (УДД – 3, УУР – С).
Рекомендация 27. У пациентов с СД рекомендуется избегать нефротоксичных препаратов и рассчитывать дозы анестетиков с учетом фармакокинетики и клиренса креатинина [53, 54] (УДД – 4, УУР - С).
Рекомендация 28. У пациентов с СД рекомендуется поддерживать среднее АД в пределах 60-70 мм рт.ст, а при сопутствующей артериальной гипертензии – более 70 мм рт.ст. [53, 54] (УДД – 4, УУР – С).